HISTORIA CLINICA diabetes
Enviado por Lidia Arteaga Urbina • 14 de Septiembre de 2020 • Tareas • 4.609 Palabras (19 Páginas) • 436 Visitas
HISTORIA CLINICA | ||||||||||
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE | ||||||||||
NOMBRE: | Romero García Rosa Isabel | |||||||||
EDAD: | 33 | FECHA DE NACIMIENTO: | 17/Nov/79 | SEXO: | F | x | M | |||
ESTADO CIVIL: | SOLTERO | CASADO | UNION LIBRE | x | DIVORCIADO | VIUDO | ||||
ESCOLARIDAD | PRIMARIA | SECUNDARIA | x | TECNICA | UNIVERSIDAD | |||||
CAMA: | 22 | FECHA : | 16 octubre de 2013 | RELIGION: | católica | |||||
DIRECCION: | ||||||||||
OCUPACION ACTUAL: | Operadora de fabrica | |||||||||
INGRESO FAMILIAR MENSUAL: | 3 ingresos | |||||||||
MOTIVO DE SU INGRESO: | Vesícula CCL | |||||||||
DIAGNOSTICO MEDICO: | CCL | |||||||||
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO: | ||||||||||
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ : | diabetes | |||||||||
ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS: | diabetes | |||||||||
TRAUMATISMOS : | Fractura en la cabeza del humero | |||||||||
INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES: | ||||||||||
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES | ||||||||||
Abuelo Paterno: | desconoce | |||||||||
Abuela Paterna: | Desconoce | |||||||||
Abuelo Materno: | Desconoce | |||||||||
Abuela Materna: | desconoce | |||||||||
Papa: | Desconoce | |||||||||
Mama: | vesícula | |||||||||
Tíos: | Desconoce | |||||||||
Tías: | Desconoce | |||||||||
Hermanas: | Desconoce | |||||||||
Hermanos: | taquicardia | |||||||||
SOMATOMETRIA : | PESO | 63 | TALLA | 1.52 | PERIMETRO ABDOMINAL | |||||
PRESION ARTERIAL: | 130/90 | FRECUENCIA CARDIACA: | ||||||||
FRECUENCIA RESPIRATORIA: | 20 | TEMPERATURA: | 36 c | |||||||
DESTROSTIX: | 216 | LLENADO CAPILAR: |
GUÍA DE VALORACIÓN
V A L O R A C I O N D E L A S 1 4 N E C E S I D A D E S B Á S I C A S
- NECESIDAD DE OXIGENACION
OBSERVACIONES. :(exploración física, campos pulmonares, ruidos respiratorios, características secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).
La paciente menciona no fumar ni haber tenido hábitos de tabaquismo, se exploran campos pulmonares sin ruidos respiratorios anormales, no presenta dificultad para respirar.
FUMA no ¿Desde cuándo fuma? Cuantos cigarrillos fuma al día?____________________
¿Varia la cantidad según su estado emocional? ______________________________
¿Cómo influencia la realización de las actividades de la vida cotidiana en su respiración? _____________________________________________________________
¿Cómo influencia su estado de ánimo en su respiración (frecuencia, ritmo, etc)?_____si_____________________________________________________________
¿Conoce y/o utiliza técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación, yoga, etc.,)? Si __________________________________________________________
¿Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relación con la temperatura ambiental?_______si________________________________________
¿Es propenso a sufrir hemorragias?__no__________ ¿De qué tipo?______________
¿Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial, taquicardia, asma, alergias etc. alergia al velcro
- NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
OBSERVACIONES: (exploración física, sistema tegumentario, mucosas, uñas y cabello
Hábitos alimenticios, trastornos digestivos.)
Cabello bien implantado, con presencia de caspa y deshidratación piel con falta de hidratación y seca, visiblemente sin manchas extrañas en cara y cuerpo, mucosas hidratadas, uñas resistentes y limpias.
DESAYUNO | COMIDA | CENA |
Avena natural | Hígado, calabazas, nopales | Avena con pan, fruta |
¿Qué horario, y número de comidas habituales realiza? De 9 am, el desayuno, comida a las 6 pm suele no cenar a menudo.
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