HISTORIA CLINICA diabetes
Lidia Arteaga UrbinaTarea14 de Septiembre de 2020
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HISTORIA CLINICA | ||||||||||
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE | ||||||||||
NOMBRE: | Romero García Rosa Isabel | |||||||||
EDAD: | 33 | FECHA DE NACIMIENTO: | 17/Nov/79 | SEXO: | F | x | M | |||
ESTADO CIVIL: | SOLTERO | CASADO | UNION LIBRE | x | DIVORCIADO | VIUDO | ||||
ESCOLARIDAD | PRIMARIA | SECUNDARIA | x | TECNICA | UNIVERSIDAD | |||||
CAMA: | 22 | FECHA : | 16 octubre de 2013 | RELIGION: | católica | |||||
DIRECCION: | ||||||||||
OCUPACION ACTUAL: | Operadora de fabrica | |||||||||
INGRESO FAMILIAR MENSUAL: | 3 ingresos | |||||||||
MOTIVO DE SU INGRESO: | Vesícula CCL | |||||||||
DIAGNOSTICO MEDICO: | CCL | |||||||||
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO: | ||||||||||
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ : | diabetes | |||||||||
ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS: | diabetes | |||||||||
TRAUMATISMOS : | Fractura en la cabeza del humero | |||||||||
INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES: | ||||||||||
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES | ||||||||||
Abuelo Paterno: | desconoce | |||||||||
Abuela Paterna: | Desconoce | |||||||||
Abuelo Materno: | Desconoce | |||||||||
Abuela Materna: | desconoce | |||||||||
Papa: | Desconoce | |||||||||
Mama: | vesícula | |||||||||
Tíos: | Desconoce | |||||||||
Tías: | Desconoce | |||||||||
Hermanas: | Desconoce | |||||||||
Hermanos: | taquicardia | |||||||||
SOMATOMETRIA : | PESO | 63 | TALLA | 1.52 | PERIMETRO ABDOMINAL | |||||
PRESION ARTERIAL: | 130/90 | FRECUENCIA CARDIACA: | ||||||||
FRECUENCIA RESPIRATORIA: | 20 | TEMPERATURA: | 36 c | |||||||
DESTROSTIX: | 216 | LLENADO CAPILAR: |
GUÍA DE VALORACIÓN
V A L O R A C I O N D E L A S 1 4 N E C E S I D A D E S B Á S I C A S
- NECESIDAD DE OXIGENACION
OBSERVACIONES. :(exploración física, campos pulmonares, ruidos respiratorios, características secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).
La paciente menciona no fumar ni haber tenido hábitos de tabaquismo, se exploran campos pulmonares sin ruidos respiratorios anormales, no presenta dificultad para respirar.
FUMA no ¿Desde cuándo fuma? Cuantos cigarrillos fuma al día?____________________
¿Varia la cantidad según su estado emocional? ______________________________
¿Cómo influencia la realización de las actividades de la vida cotidiana en su respiración? _____________________________________________________________
¿Cómo influencia su estado de ánimo en su respiración (frecuencia, ritmo, etc)?_____si_____________________________________________________________
¿Conoce y/o utiliza técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación, yoga, etc.,)? Si __________________________________________________________
¿Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relación con la temperatura ambiental?_______si________________________________________
¿Es propenso a sufrir hemorragias?__no__________ ¿De qué tipo?______________
¿Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial, taquicardia, asma, alergias etc. alergia al velcro
- NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
OBSERVACIONES: (exploración física, sistema tegumentario, mucosas, uñas y cabello
Hábitos alimenticios, trastornos digestivos.)
Cabello bien implantado, con presencia de caspa y deshidratación piel con falta de hidratación y seca, visiblemente sin manchas extrañas en cara y cuerpo, mucosas hidratadas, uñas resistentes y limpias.
DESAYUNO | COMIDA | CENA |
Avena natural | Hígado, calabazas, nopales | Avena con pan, fruta |
¿Qué horario, y número de comidas habituales realiza? De 9 am, el desayuno, comida a las 6 pm suele no cenar a menudo.
¿Qué cantidad y tipo de líquidos bebe al día? Agua y te 2 litros de agua te 250 mililitros.
¿Cuál es la pauta de ingesta? 9 horas
¿Qué preferencia/ disgusto siente por determinados alimentos? Verduras, calabazas con crema y elote, apio y come de toda clase de frutas.
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¿Qué dificultades encuentra para preocuparse, almacenar y prepararse alimentos adecuados? Menciona que no tiene dificultades para preparar sus alimentos
¿Conoce las necesidades de alimentos e hidratación y su relación con la edad y con la actividad? menciona conocer los alimentos que la hidratan.
¿Conoce los factores que favorecen su digestión y asimilación (comer despacio, masticando e insalivando bien, etc.) si
¿Ha habido cambios recientes de dietas o de peso? (relacionados con modas, costumbres etc.)
¿Tiene algún problema al masticar y/o tragar la comida /bebida? no
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¿Tiene en la actualidad algún problema digestivo? No
- NECESIDAD DE ELIMINACION
OBSERVACIONES: (exploración física de abdomen y genitales, características y frecuencia de la orina y evacuación intestinal, causas y factores de riesgo que alteran la eliminación
Abdomen a la vista inflamado, con poca presencia de peristaltismo, orina de color amarilla, menciona no haber evacuado debido al ayuno que esa llevando para su cirugía.
¿Cuáles son sus patrones habituales de eliminación ¿(heces, orina, menstruación, sudoración)? Va al baño tres veces al día, _____________________________________________________________________
¿Cómo influencian las emociones en sus patrones de eliminación? Tiene problemas de estreñimiento en momentos de estrés.
¿Se siente satisfecho respecto a sus patrones habituales de eliminación? (frecuencia, diurna, nocturna, cantidad y calidad) si
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¿El cambio de entorno (viajes, lugar, intimidad postura, etc.) modifica los hábitos de eliminación? No ¿Cuáles?_________________________________________
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