Hojas De Referencia
Enviado por everhaly • 23 de Enero de 2013 • 798 Palabras (4 Páginas) • 702 Visitas
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
I. HOJA DE REFERENCIA
1) DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD SEXO
DOMICILIO: AÑOS MESES M F
CALLE NUMERO COLONIA
LOCALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO
MUNICIPIO: ESTADO: DIA MES AÑO
No. DE EXPEDIENTE:
2) DATOS DE LA UNIDAD QUE REFIERE
NOMBRE:
DOMICILIO:
CALLE NUMERO COLONIA
SERVICIO:
3) DATOS DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
NOMBRE:
DOMICILIO:
CALLE NUMERO COLONIA
SERVICIO AL QUE ENVIA:
ENLACE:
4) DATOS DE LA REFERENCIA
FECHA: No. DE SEGURO POPULAR:
MOTIVO DE LA REFERENCIA: (RESUMEN CLÍNICO DEL PADECIMIENTO)
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO PRACTICADOS Y FECHA DEL ÚLTIMO:
SIGNOS VITALES SOMATOMETRÍA
TENSION ARTERIAL TEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PULSO PESO TALLA
Mm. Hg. °C X’ X’ X’ Kg. cm.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
MOTIVO DE ENVIO TECNICO: ___ ADMINISTRATIVO: ___ CUAL:
URGENCIA: NO ____ SI ____ POR QUE:
PERTENECE A ALGÚN PROGRAMA: NO: ___ SI: ___ CUAL:
EN CASO DE PERTENECER A ALGÚN PROGRAMA ¿SE BRINDÓ INFORMACIÓN? NO:____ SI:____
¿CUENTA CON ESTUDIO SOCIOECONÓMICO? NO: ___ SI: ___ SE ANEXA: NO ____ SI ____
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NOMBRE , CARGOY FIRMA NOMBRE Y FIRMA
DEL MEDICO TRATANTE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
S R C – 01
REVERSO
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
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