Mecanica De Suelos

Variación diurna de la presión intraocular

en ojos saludables, sospechosos y glaucomatosos

R. Sampaolesi, N. Calixto, C.A De Carvalho y R. Reca

En un glaucoma crónico simple el incremento de la presión intraocular es la primera alteración funcional que ocurre y da lugar, aproximadamente 10 años más tarde, a un déficit en el campo visual y a una excavación el disco (Goldmann y Leydhecker).

Es muy importante el detectar el incremento de la presión intraocular antes de que dañe el nervio óptico y el campo visual. El primer incremento en la presión ocular ocurre inicialmente dentro de los límites normales; la presión está a solo unos mm Hg sobre lo normal. Es necesario usar instrumentos precisamente estandarizados los cuales hacen posible determinar pequeñas diferencias. Estos instrumentos (Tonómetros) no estuvieron disponibles no hasta hace poco. Esta es la razón por la cual hay algunos países y oftalmólogos que desconocen la conexión entre el incremento de la presión intraocular y el daño al campo visual. Un conocimiento preciso es posible solo sí los limites de normalidad son conocidos a través de instrumentos precisos y estandarizados.

De todos los métodos usados para encontrar el incremento de la presión en etapas iníciales, cuando sólo se considera que el paciente tiene un glaucoma sospechoso, la variación diaria de la presión ocular es uno de los cuales nos ha dado los mejores resultados.

Podemos encontrar en la literatura los siguientes trabajos (papers) sobre la presión ocular (Tabla I)

Hay también trabajos que tratan con la variación en mm Hg entre el máximo y el mínimo registrados en curvas de presión diarias (CPD) que fueron tomadas durante un periodo de 24 horas (Tabla II).

Mencionamos agradecidos la ayuda entregada por el Dr. R. Yabo, Máster de ciencias en Bioestática, y al Dr. C. Frumento, Máster en Física.

Con este criterio para la evaluación de las CPD no obtuvimos mejores resultados que con los otros métodos usados.

En 1962 introdujimos (Sampaolesi, Reca) un nuevo criterio para la evaluación de las CPD. Entregamos ahora un resumen de nuestro trabajo, ya que como fue publicado en francés y español los autores no lo mencionan, a pesar de que ellos escriben más adelante acerca del mismo tema.

Parte 1

Para poder estimar las CPD usamos el siguiente método analizando en cada curva dos aspectos:

(a) Promedio Diurno: Es la media aritmética de las presiones tomadas durante el curso de la curva.

(b) Variación Diurna: Es la desviación estándar de esas presiones.

En este estudio la presión ocular fue medida con un tonómetro Schiötz estandarizado. La tonometría fue se realizó a las 6 am., 9 am., 12 am., 3 pm., 6 pm., 9 pm., y a la medianoche.

Las CPD fueron medidas en dos diferentes grupos. El primer grupo estaba compuesto de 67 ojos normales (Campo normal de visión y fundus , ametropía no superior a un dioptrio, rigidez ocular normal).

El segundo grupo estaba compuesto de 35 ojos de pacientes con sospecha de glaucoma. Estos casos fueron chequeados regularmente por 5 o 7 años, al fin de los cuales, la foto clínica de glaucoma fue en si misma evidente con un incremento de la presión ocular, deficiencia en el campo visual y daño al disco. Quisiéramos recalcar otra vez que, al tiempo que las CPD fueron por primera vez tomadas, el campo visual y el disco estaban completamente normales.

Primer grupo: Cada círculo en la parte superior de la fig. 1 representa la media aritmética de 7 tonometrías (promedio diario). La media aritmética general fue de 12.83 (s=2.23)

Cada círculo en la parte baja de la fig. 1 representa la desviación estándar de 7 tonometrías (variación diurna). El promedio de la desviación estándar fue: s± 1.58 (95% de limites confiabilidad: 1.36–1.89).

Segundo grupo: El segundo grupo fue analizado este criterio de normalidad. Los resultados son mostrados en la fig.2

La media aritmética general es X=17.11 (s = 2.7); el promedio de la desviación estándar es s = 2.71 (95% limite de confiabilidad: 2.25-3.62).

Los casos normales y patológicos son incluidos en la parte superior de la fig. 3. Las Curvas de presión diurna se muestran a la izquierda, los detalles de la variación diurna a la derecha.

Al estudiar ambos diagramas un podría pensar que los casos normales y patológicos están mezclados, pero sólo si un set es considerado. Si ambos son considerados, el promedio duerno y la variación diurna, la separación entre lo normal y lo patológico es bastante evidente (fig. 3, parte izquierda inferior).

Por esta razón transformamos las variables así:

(a) Variable nueva r: La hipotenusa de un triangulo recto donde sus catetos son: el promedio de las presiones diurnas (y) y la variación diurna en la presión (x);

(b) Un nueva variable seno φ: Cociente de la división de la presión por r. Para esta transformación el eje de referencia para el

promedio de presión comienza desde 12 mm Hg y la variación promedio desde 1.2 mm Hg.

Construimos un grafico octogonal cartesiano donde el seno es la función de r: seno = f(r) (apéndice).

Los puntos obtenidos, una vez trazados en la grafica (parte izquierda inferior), dan clara evidencia de la completa separación entre los normales y sospechosos, tomando en consideración la nueva variable que tiene calidad de discriminante por propósitos diagnósticos. Al reorganizar los valores de la grafica para definir los intervalos para la nueva variable r, pudimos dibujar un histograma comparativo el cual muestra la precisa diferencia entre ojos normales y sospechosos (parte inferior derecha del gráfico).

Si estudiamos la Fig.4 podemos ver que entre los glaucomas sospechosos, hay casos en los cuales presenta un parámetro normal y otro anormal. Los seis casos en la parte superior izquierda de esta figura tienen un promedio normal de variación pero con un promedio patológico de presión. Los ocho casos en la parte inferior de la misma figura tienen un promedio de variación patológico, a pesar de sus promedios normales de presión.

El diagnostico de la enfermedad en esos 14 pacientes no hubiera sido retrasada por siete años si el nuevo criterio de evaluación de la CPD hubieran sido tomadas en consideración.

Con terapias médica o terapéutica hubiéramos podido evitar, o al menos disminuir, el daño irreparable al campo visual el cual nuestros pacientes manifestaron.

Parte 2

Decidimos completar nuestro estudio usando tonómetros de aplanación e impresión en 45 ojos normales.

Los pacientes fueron agrupados de esta forma:

12 ojos de pacientes entre 10 y 20 años

10 ojos de pacientes entre 20 y 30 años

7 ojos de pacientes entre 30 y 40 años

8 ojos de pacientes entre 40 y 50 años

8 ojos de pacientes entre 50 y 60 años

De esos pacientes 14 fueron femeninos y 9 fueron masculinos

La tonometría se realizó a las 3 am., 6 am., 6.15am., 9 am., 12 am., 3 pm., 6 pm., 9 pm., y medianoche, siempre con aplanación, a las 3 am., 6 am., y medianoche con el paciente en cama usando el tonómetro manual de aplanación adaptado de Goldmann* y otras medidas con el paciente sentado en la lámpara hendidura (900 Haag-Streit). Aún más, la presión fue también medida con un tonómetro Schiötz estandarizado (Modelo Sklar) con pesos de 5.5, 7.5 y 10 gr. a las 6 am., 6.15 am., 9 am., 12 am., 3 pm., 6 pm., y la medianoche. El novesin o novesina fue preparado siguiendo a Wander, fue usado de anestesia.

*Esto se debe realizar con muestro paciente in cama en un cuarto oscuro. El paciente debió haber dormido con su cabeza en extremo más bajo de la cama, con una almohada. Esta posición hace sencillo al oftalmólogo medir la presión con un tonómetro Schiötz o con un tonómetro manual de aplanación adaptado de Goldmann. El oftalmólogo usa una linterna para tomar la presión sin prender la luz.

** Schiötz

En la práctica el oftalmólogo puede hacer los siguientes cálculos estadísticos para encontrar el promedio diurno y la variación diurna:

Usamos la siguiente tabla para encontrar las raíces cuadradas:

Los cálculos estadísticos se hicieron dos veces, la primera vez incluyó la medida de la 3 a.m. y la

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