Medicina CASO CLINICO #1

CASO CLINICO #1

Paciente Masculino 6 años de edad, de originario de Durango, Dgo, residente de la colonia la Virgen, asiste a consulta tras presentar periodos febriles de hasta 39°C desde hace 2 meses y con una aparición intermitente sin detectarle en 3 visitas previas foco infeccioso, además refiere la madre del paciente problemas para conciliar el sueño en periodos de hasta 48hrs. desde los 2 años y un cuadro de cefalea opresiva de localización occipital, que ha requerido atención en el servicio de urgencias sin presentar mejoría con la aplicación de analgésicos, cuadros de cefalea sin alteraciones aparentes del estado de conciencia o datos de focalización neurológica llegando a durar de 1 a 2 hrs, niega fonofobia o fotofobia.

Los antecedentes heredofamiliares: una hermana portadora de epilepsia desde los 2 años de edad y en tratamiento y control actualmente, Abuelos paternos diabéticos, aún vivos.

Hábitos personales buenos, higiene personal buena, alimentación adecuada, descanso malo (duerme irregularmente menos de 6 hrs, sin presencia de jardín o plantas en hogar y de mascota solo tiene un pez, cuadro de vacunación completo hasta su edad.

Dentro de los antecedentes personales patológicos niega intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, traumatismo, pérdida de conocimiento y alergias a los medicamentos.

Exploración Física: : 18.1 Kg, Talla: 1,12 , FR 25, TA 110/70.

Ambulatorio, orientado Glasgow 15, hidratación y coloración normales, cabeza normocefalo implantación pelo, ojos, nariz y boca normales, sin presencia de movimientos anormales, cavidad oral faringe eritemica no hay presencia de exudativos, dientes normales, palpación del área occipital, hueco carotideo, supraclavicular libres de ganglios, palpación de tiroides sin alteraciones. Conductos auditivos libre de cerumen membrana brillante color perlada, parte osea y flácida sin alteraciones.

Hemitorax no hay presencia de movimientos anormales, tipo longilineo, sin retracciones o tiraje, palpación amplexion y amplexacion normales, vibraciones vocales con aumento de las mismas a la palpaicon en región inter escapulovcertebral ambos hemitroax. Percusión claro pulmonar generalizado, auscultación murmullo vesicular, no se integra síndrome pleuropulmonar. El área cardiaca con soplo sistólico grado I en foco aórtico no fremito, resto de focos auscultación sin alteraciones.

Abdomen plano, sin alteraciones en su superficie cicatriz umbilical no herniaciones, auscultación peristalsis presente, palpación abdomen blando depresible, no megalias palpables, puntos ureterales negativos, percusión hepática hasta el borde costal derecho, timpanismo gástrico e intestinal normales.

Extremidades integras no hay alteraciones de tonicidad o movimientos anormales, reflejos osteotendinosos normales.

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