Caso clinico 1 materno

República Bolivariana de Venezuela. 
Ministerio del  Poder Popular para la Defensa.
Unidad Educativa Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada.
(UNEFA)
Núcleo Guatire
T.S.U Enfermería Semestre III
Cátedra: Materno Infantil II[pic 1][pic 2]

Estudio de Caso

RN Femenino con Dx de ictericia por incompatibilidad de factores.

Docente:                                                                              Bachilleres:

Nilda Liendo                                                                Bracho Nelson
                                                                        Muñoz Aiskel

Mayo 2017  

Resumen del caso… ……………………………………………….………………3

Anamnesis……………………………………………………………..…………….4

Examen físico………………………………………………………..………………5

        Sistema Neurológico
        Sistema Tegumentario
        Sistema Musculo esquelético
        Sistema Respiratorio
        Sistema Cardiovascular
        Sistema Gastrointestinal
        Sistema Genitourinario

Fisiopatología………………………………………………………………………..6

        Según la Dra. Olga Arce. Médica Neonatóloga (Etiología, Signos y síntomas, Pruebas diagnósticas, Tratamiento, Complicaciones, Pronostico.)

Según  el  Servicio de Neonatología pediátrica integral……………….……….8

Pruebas y Exámenes diagnosticas ……………………………………………..10

Tratamiento indicado ……………………………………………………………..11

Ficha Farmacológica………………………………………………………………12

Necesidades interferidas de Marjory  Gordon …………………………………13

Cuadro de Jerarquización ………….……………………………………………14

Teoría  de enfermería y su Relación con el caso ……………………………..15

Proceso de atención de enfermería……………………………………………..16

Anexos………………………………………………………………………………18

Referencias………………………………………………………………………….

Resumen.

 Se trata de RNT Femenino de 24 horas de vida, Producto de madre de 20 años de edad, multípara con parto Extra hospitalario jamás controlado realizado el dia (18/03/17). HIV Negativo VDRL (20/3/17) negativos no reactivo, Proveniente de Guatire, municipio Zamora, intercomunal, cerca del hipercentral en la barreada, quien acude al hospital  “Eugenio Pérez D´ Bellard” a la unidad de emergencia pediátrica con un RN de coloración amarillenta a las 8:30am del día viernes 19-03-17, parto eutócico,  sin control prenatal, Se observa el triage  1 en el que el RNT, es  internado de manera inmediata, para realizar pruebas de rutina y   hiperbilirrubinemia.

Evaluación médica: hiperbilirrubinemia

Anamnesis.

Datos básicos

Nombre y Apellidos: Sin presentación ©

Domicilio: Municipio Zamora, zona 1 de Guatire

Edad: 24 Hrs

Fecha de Nacimiento: 18-03-17

Peso: 3,250 gr

Sexo: Femenino

Talla: 50 cm

CC: 34 cm

CT: 32 cm

CA: 32 cm

Temperatura: 36,5

Lugar de Nacimiento: Guatire, Municipio Zamora en la Barreada

Dx Medico: Hiperbilirrubinemia

Antecedentes Patológicos Familiares

Padre vivo (J) de 29 años de edad sin ningún tipo de patología, grupo sanguíneo B+

Madre viva (E.L.C.G) de 20 años de edad sin ninguna patología, grupo sanguíneo B-

Hermanos vivos (L.C) de 3 años de edad, coloración amarillenta a los primeros días de vida, nacida el 03-05-14 en el Hospital “Eugenio Pérez D’ Bellar”

Abuela Materna viva (G.E) 64 años de edad, padece de hipertensión

Examen Físico

Sistema Neurológico: Responde a todos los reflejos, llanto vigoroso de forma espontánea o con estimulo, arruga el ceño con movimientos faciales, realiza movimientos simétricos espontáneos. 

Sistema Tegumentario: Hallazgo anormal de Coloración amarillenta (Ictericia), sin presencia de la vermix gaseosa, con características normales de lanugo, hemangiomas en región occipital, nariz, región frontal, mancha mongólica en región sacrogluteas, con eritema toxico en el rostro 

Sistema Musculo-esquelético: Columna normal completamente flexible en eje dorsoventral y lateral, movilidad de las extremidades superiores e inferiores.

Sistema Respiratorio: Tórax cilíndrico, diámetro anteroposterior y transversal similar, respiración de predominio abdominal, FR 53 x1, sin aleteo nasal, tetillas simétricas.

Sistema Cardiovascular:  FC 140x1, PA 74/50mmhg.

Palpación: Se diferencian latidos, se realizan inspección en el ventrículo izquierdo en el quinto espacio intercostal, línea media clavicular, latidos fuertes, llenado capilar normal.

Sistema Gastrointestinal: Abdomen globoso y cilíndrico, paredes tensas y lisa, hígado palpable, cordón umbilical-gelatina de Warthon.

Sistema Genitourinario: Labios menores permeables, meato uretral por debajo del clítoris.

Fisiopatología según la Dra. Olga Arce. Médica Neonatóloga – Servicio Neonatología Hospital “JR Vidal”. (Nov, 2005)

Dice que; “La ictericia en el Recién Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.” 

Etiología:

La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, a esto se le suma: una menor vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia.

Las causas más comúnmente implicadas son:

1. Aumento de la oferta de bilirrubina.

• Mayor Producción: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto, esto se explica por una mayor masa globular y también por su disminución fisiológica en la 1er. semana (por menor vida media del eritrocito fetal). Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hígado por mayor destrucción de glóbulos rojos.
• Circulación Enterohepática: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a este mecanismo, esto se debe principalmente a que el intestino no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.

1. Disminución en la eliminación de la bilirrubina.

     Puede suceder por alteraciones en uno o más de los siguientes pasos:

• Captación y Transporte Intracelular: es menor en el RN y logra alcanzar los niveles del adulto al 5to. día de vida.
• Conjugación: la enzima glucuroniltransferasa presenta una disminución de su actividad (no de su concentración) durante los primeros tres días de vida, aumentando luego hasta los niveles del adulto.
• Excreción: en caso de producción excesiva hay una “incapacidad relativa” de eliminación.
• Circulación Hepática: el clampeo del cordón produce una cesación brusca de la sangre oxigenada que recibía el hígado en la vida fetal, esto podría ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los 1ros. días, también puede tener importancia la persistencia del conducto venoso, con el cortocircuito que produce el cual excluye parcialmente al hígado de la circulación y, por lo tanto, su capacidad de aclaración de la bilirrubina.

Signos y Síntoma:

 La ictericia se puede acompañar de coluria (orinas de color muy oscuro por la presencia de bilirrubina) y acolia (heces muy claras por la ausencia de pigmentos derivados de la bilirrubina).

...