ORIGEN DE LA AUDITORIA

INFORME DE AUDITORIA DE CASO DE LA CALIDAD DE ATENCIÒN

AUDITORIA N° 0

ANTECEDENTES

Se realiza la presente auditoría de caso por la queja presentada del paciente xxxx debido a la presunta inadecuada prestación de servicios médicos por parte de personal de salud de xxx x

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA

Queja de la atención quirúrgica del paciente xx

2. TIPO DE AUDITORIA

Auditoría de caso

3. ALCANCE DE LA AUDITORIA

Clínica xxxx

Servicio de Traumatología

Historia Clínica xxxx

Paciente: xxxx

Fecha de Hospitalización: xxx

Fecha de Cirugía: xxxx

4. INFORMACIÓN CLÍNICA

Fecha de ingreso: xxxx

Forma de ingreso: Servicio de Consulta Externa

Historia clínica de hospitalización

• Anamnesis directa: “el 22 de septiembre saltó mal una sequia, siente tirón en la rodilla, presenta dolor y recibe AINES, no mejoría….”

• Funciones biológicas: sin alteraciones semiológicas

• Antecedentes Personales: Fractura de tabique nasal, Varicocele

• Examen Físico: no registra alteraciones

• Diagnóstico de ingreso: Gonalgia izquierda, descartar Lesión menisco medial.

• Evoluciones médicas: xevolución favorable.

• Anotaciones de Enfermería: paciente despierto, ventilación espontánea, con venda compresiva en zona operatoria, estable, sin molestias, se coloca hielo local durante 20 minutos, moviliza ambos miembros inferiores.

• Tratamiento: Quirúrgico: Cirugía artroscòpica,

• Tratamiento post-cirugía: Ketoprofeno 100 mg. 1 ampolla cada 8 horas vía endovenosa, Hielo 20 minutos cada tres horas.

• Tratamiento domiciliario: Ibuprofeno 400 (# 15)

• Evaluación Preoperatoria (Anestesia epidural. x

• Hoja de Anestesia (ASA II, tiempo: 15:00-16:45. Anestesia epidural. x

• Reporte Operatorio

Diagnóstico preoperatorio: Lesión meniscal medial rodilla izquierda

Diagnóstico postoperatorio: El mismo

Operación propuesta: Cirugía artroscòpica+menisectomia medial

Operación efectuada: La programada

Hallazgos: Lesión pequeña menisco medial, plica, condromalacia IIº rotula, lesión

Procedimiento: no registra

Tiempo operatorio: x

5. OBSERVACIONES

OBSERVACION 1

Sumilla: Información de anamnesis y examen clínico insuficiente.

Condición: No descripción del desarrollo cronológico y características de los signos y síntomas principales (Examen clínico preferencial insuficiente, no valoración del Sistema Músculo Esquelético, no se registra peso y talla. (Folio 00027).

. x

Causa: Incumplimiento de las normas mencionadas.

Efecto: Dificultad para conocer la evolución del paciente y plantear diagnósticos presuntivos y/o definitivos y su manejo adecuado.

OBSERVACION 2

: No se registra técnica operatoria en el Reporte Operatorio (

Criteriox

Causa: Incumplimiento de la normas técnicas mencionadas.

Efecto: No evidencia de técnica operatoria realizada según estándares y Guías de Práctica Clínica.

OBSERVACION 3

Sumilla: No x

x

Causa: Incumplimiento de las normas mencionadas.

Efecto: Desconocimiento de los procedimientos de terapia física realizados.

OBSERVACION 4

Sumilla: Letra ilegible y uso de abreviaturas no estandarizadas por los profesionales médicos que proporcionaron atención al paciente.

Condición: xe indicaciones terapéuticas (

Efecto: Dificultad para el entendimiento de los hechos registrados.

OBSERVACION 6

Sumilla: La Clínica x y Rehabilitación no cuentan con Guías de Práctica Clínica de Lesiones Traumáticas y No Traumáticas de Rodilla.

Criterio:

- Reglamento de Organización y Funciones de la x

- D.S. N°014-2002-x

Causa: Incumplimiento de las normas mencionadas.

Efecto: Manejo de patologías no estandarizado.

• xma Musculo Esquelético, invocado por la patología articular de la rodilla x 01) el cual no

consigna mecanismo de trauma, y la consulta del día 14/09/09 (anexo 4) que registra “tiempo de enfermedad 2 semanas, torsión de rodilla izquierda”.

• Registro x

6. CONCLUSIONES

1. x plazo entre la cirugía de menisco artroscópica y abierta, o entre la meniscectomía total y parcial. La menisectomía parcial parece preferible a la extracción total del menisco en cuanto a la recuperación y al resultado funcional global a corto plazo.

2. Según la x para establecer la efectividad relativa de los diversos abordajes y métodos que se usan en la actualidad, para evaluar la función y recuperación de la rodilla.

3. La x de Lesiones Traumáticas y No Traumáticas de Rodilla, incumpliendo el

4. Registro x

7. RECOMENDACIONES

Se recomienda al Director

1. Ordene a quien corresponda, la elaboración y aplicación de Guías de Práctica Clínica

2. Difunda x

3. Programe x

ANEXO Nº 01

ANEXO 02

ANEXO 03

ANEXO 04

ANEXO 05

FICHA DE AUDITORIA DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

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