PLANILLA DE INSCRIPCION PARA PROYECTOS COMUNITARIOS

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LA FUERZA ARMADA  NACIONAL

VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES

 Y PARTICIPACION CIUDADADNA

NÚCLEO MIRANDA  EXTENSION OCUMARE

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PLANILLA DE INSCRIPCION PARA PROYECTOS COMUNITARIOS

     Se le agradece llenar todos los datos que se le solicita en letra de molde y en bolígrafo.

Apellidos y Nombres: _______________________________________________________

Cédula de Identidad Nº ______________________Fecha de Nac: ___________________

Lugar de Nac: ______________________________Estado:_________________________ Ocupación: ___________________Lugar de trabajo___________________________  Telf. del lugar de Trab:_______________Estado civil: S (  ) C (  ) V (  ), Sexo : F (  )  M (  )

Dirección de Habitación:_____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Teléfono de Hab: ____________________ Teléfono Celular________________________

Correo electrónico: _________________________________________________________

Carrera ___________________________ Semestre: __________Sección:_____________

Realizo Curso de Servicio Comunitario Si (  ) No (  ) fecha: ________________________

Documentos Consignados ante el Departamento de Servicio Comunitario para Inscripción del Proyecto Comunitario

____________________________                                 ____________________________

       FIRMA DELPARTICIPANTE                                            FIRMA DEL  RECEPTOR

           C.I. Nº                                                                   COORD. SERVICIO COMUNITARIO

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