PREVENCION DE FRACTURAS

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX

CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR: INT. REYNA CHUQUIMIA MAMANI

DOCENTE ASISTENCIAL: LIC. JUDITH SAICO l.

DOCENTE del INTERNADO: LIC. MARIA LUISA RODRIGUEZ A.

INSTITUCION: HOSPITAL DDE LA PAZ.

ROTE: MÉDICO QUIRURGICO

PERIODO: MARZO – 2013.

LA PAZ - BOLIVIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

I.- DATOS DEL PACIENTE:

A.- Nombre del paciente: J.L.E.

Sexo: Masculino

Edad: 11 meses

Estado Civil: lactante

Procedencia: La Paz

Residencia: La Paz

Sala: 2

Cama: 2

Fecha de admisión: 07-03-13

Fecha de valoración: 09-03 -13

B.-DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

1- Infección del tracto urinario

2- Convulsión febril simple

C.- INTERVENCIONES QUIRURGICAS ACTUALES:

No tuvo intervenciones quirúrgicas.

D.- HISTORIA MÉDICA ACTUAL:

1.- Fuente de la historia: Para el presente trabajo se tomó en cuenta como fuente de información confiable a la madre del niño e historia clínica.

2.- Motivo de consulta: A referencia de la madre quien indica que acude a la institución por haber presentado fiebre durante la noche además estuvo fatigado y llorando que no durmió nada, indica también que el día anterior es decir el día miércoles estuvo de igual forma con alzas térmicas motivo por el cual decidió llevar al establecimiento de su zona al Centro de Salud de Vino Tinto al llegar al mencionado centro de salud presentó convulsión de forma rígida ambos miembros inferiores y temblor eliminando espumas de la boca del niño le administraron supositorio y gotas que desconoce el nombre la fiebre remitió en horas de la tarde y la noche por lo cual decide traerlo a nuestro nosocomio.

3.- Enfermedad actual: la madre refiere que se inició el cuadro clínico el día miércoles 06-03-12 por alzas térmicas no cuantificadas en la que le llevo al centro de salud de su zona al momento de llegar al establecimiento presentó convulsiones tónico- clónicas con 39,9º C de temperatura le administraron supositorio y gotas que desconoce el nombre la fiebre remitió en horas de la tarde y la noche por lo cual decide traerlo a nuestro nosocomio.

Al momento de la valoración niño lactante menor de 11 meses en su tercer dia de internación en buen estado general con piel y mucosas hidratadas levemente pálidas cabeza normocefala no se evidencia prominencias ni depresiones particulares implantación de cabello androide, fontanela anterior normotensa, cara simétrica ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz con tabique nasal conservada fosas nasales permeables oídos pabellón auricular bien implantados simétricos permeables membrana timpánica con características normales orofaringe sin particularidades, cuello simétrico corto no se palpan adenopatías ni tiroides; columna no se evidencia desviaciones patológicas no doloroso a la digito presión en todo el trayecto de las vértebras; tórax simétrico con movimientos de amplexion y amplexacion conservada vibraciones vocales presente a la auscultación se encuentran escasos estertores crepitantes en región subescapular derecho; corazón ruidos rítmicos normofonéticos sin soplos; abdomen blando depresible no doloroso a la palpación profunda ni superficial ruidos hidroaereos (+) normoactivos; genitourinario de características masculinas sin alteraciones diuresis de características un tanto fétidas; extremidades superiores con tono y trofismo conservados MSI presencia de tapón heparinizado en el dorso de la mano sin presencia de edemas; extremidades inferiores con tono y trofismo conservados sin presencia de edemas. Neurológico sin signos de focalización meningea activo reactivo

4.- Antecedentes no patológicos:

Antecedentes prenatales: Producto de 39 semanas de gestación del quinto embarazo parto eutócico realizó 8 controles prenatales en el Centro de Salud de Mayaya Provincia Sud Yungas.

Crecimiento y desarrollo: Sostuvo su cabeza a los seis meses se sentó a los 7 meses comenzó a caminar sosteniéndose a los 10 meses balbuceo algunas palabras a los 8 meses como papa al inicio, actualmente casa tío y otros nombres mamá imita aplausos gatea, busca objetos escondidos , niega con la cabeza normal para su edad según (Fuente NCHS OMS).

5.- Antecedentes patológicos personales:

La madre refiere que no le realizarón cirugías.

La madre refiere que no tuvo traumatismos anteriores.

La madre refiere que no se internó en un hospital anteriormente.

La madre refiere que su niño no tener alergias a ningún medicamento.

6.- Antecedentes patológicos familiares:

Padre de 25 años padece desde hace 2 años Síndrome Vitiginoso

Madre aparentemente sana no refiere presencia de patologías

Hermana mayor de 10 años aparentemente sana

Hermana de 3 años aparentemente sana

Abuelo paterno aparentemente sano

Abuela paterna falleció con cáncer cérvico uterino hace 4 años

Abuelo materno viven aparentemente sano

Abuela materna

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