Registros De Accidentes Higiene Y Seguridad

Nº de accidente/año: ________/________

A) DATOS DEL ACCIDENTADO

1. Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________________

2. Edad: 3. Antigüedad:

4. Tipo de accidente: □En Establecimiento □In Itinere

□En Establecimiento de 3º:_________________________________________________

5. Fecha del accidente: _ _/_ _/_ __ _ 6. Día de la semana: _______________________

7. Profesión/Puesto de trabajo: ____________________________________________________________________

8. Parte del cuerpo dañada: _______________________________________________________________________

9. ¿Hubo daños materiales? □Si □ No

B) DATOS DEL SUCESO

10. Forma en la que se produjo el accidente (breve descripción):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Hora del suceso: ___________________________________ 12. Horas trabajadas: _____________________

13. Testigos (datos y firma de los mismos en caso de haber):

i) __________________________________________________________________________________

ii) __________________________________________________________________________________

iii) __________________________________________________________________________________

14. ¿Estaba en su puesto? □Si □No 15. Era su trabajo habitual: □Si □No

16. Agente material: _____________________________________________________________________________

17. Parte del agente: _____________________________________________________________________________

C) DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

18. Fecha: _ _/_ _/_ __ _

19. Personas entrevistadas (datos y firma de los mismos en caso de haber):

i) __________________________________________________________________________________

ii) __________________________________________________________________________________

iii) __________________________________________________________________________________

20. Descripción del accidente:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D) CAUSAS DEL ACCIDENTE

21. Descripción literal de las principales causas determinantes del accidente: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MATERIALES | AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO | INDIVIDUALES | ORGANIZATIVAS |

1. Órganos móvilesalejados del punto deoperación accesibles2. Zona de operacióndesprotegida3. Parada de emergenciaineficaz4. Ausencia de medios parala consignación de lamáquina5. Productos peligrosos noidentificados6. Materiales con aristas/perfiles cortantes7. Inestabilidad en elalmacenamiento8. Deficiente protecciónfrente a contactoseléctricos9. Instalaciones deExtinción de incendiosincorrectas10. Otras | 11. Aberturas y huecosdesprotegidos12. Zonas de trabajo,Tránsito y almacenamientono delimitadas13. Dificultad en el accesoal puesto de trabajo14. Dificultad demovimiento en el puestode trabajo15. Escaleras inseguras oen mal estado16. Pavimento deficiente oinadecuado (discontinuo,resbaladizo, etc.)17. Vías de evacuacióninsuficientes

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