Riesgo de IU resistente a fluoroquinolonas

TESIS MAESTRIA PROINBIO

Infecciones urinarias comunitarias:

etiología, mecanismos de resistencia y factores de riesgo para E.coli resistente a fluoroquinolonas.

Dra. Veronica Seija

Tutores: Prof. Agdo. Dra. Cristina Bazet

                Prof. Agdo. Dr. Rafael Vignoli

CONTENIDO

Resumen de la investigación

Introducción

Quinolonas

• Mecanismos de acción
• Mecanismos de resistencia
• Mecanismos de resistencia emergentes

Factores de riesgo para IU por cepas resistentes a fluoroquinolonas

Objetivos

• Generales
• Específicos

Material y método

• Diseño
• Población
• Criterios de exclusión
• Definiciones
• Recolección de datos
• Toma de muestra
• Procesamiento de muestras
• Estudios de sensibilidad antibiótica
• Conservación de cepas
• Métodos de detección de resistencia transferible a fluoroquinolonas
• Estadística

Resultados

• Características de los pacientes
• Etiología de IU
• Sensibilidad antibiótica de los agentes de IU
• Factores de riesgo para presencia de IU causada por E.coli resistente a fluoroquinolonas

Discusión

Conclusiones

Agradecimientos

Bibliografía

RESUMEN DE LA INVESTIGACIÓN

La infección urinaria (IU) es la segunda infección mas frecuente a nivel comunitario. El germen más frecuentemente aislado como agente etiológico es E.coli.  El porcentaje de cepas de E.coli uropatógeno resistentes a fluoroquinolonas ha experimentado un aumento a nivel mundial y local, no pudiéndose determinar con exactitud el nivel de resistencia en IU complicadas y no complicadas. Esto es debido a que, en general, solo se indica urocultivo en las IU complicadas y por tanto, si se extrapolan los datos a todas las IU, se puede estar sobreestimando los niveles de resistencia.

En nuestro medio las fluoroquinolonas (norfloxacina y ciprofloxacina) son los agentes que, con mayor frecuencia, se utilizan en el tratamiento de las IU tanto complicadas como no complicadas.  

Los objetivos de nuestro estudio fueron: conocer la etiología y niveles de resistencia antibiótica en los agentes de infecciones urinarias tanto complicadas como no complicadas, altas y bajas; determinar los factores de riesgo para la adquisición de una IU por cepa de E.coli resistente a fluoroquinolonas e investigar la presencia de mecanismos de resistencia transmisibles a fluoroquinolonas mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR),

En el período analizado se diagnosticaron 382 pacientes con IU de origen comunitario.  La media de edad fue 44,8 ± 21,2 años,  312 (81,7%) de sexo femenino.  IU complicada se presentó en 188 pacientes (49,2%). En nuestra serie el agente más frecuentemente aislado fue E.coli  (n=306, 80%) seguido de: S.saprophyticus (7%),Proteus sp (5%) y Klebsiella spp (5%). La resistencia global a ciprofloxacina en cepas de E.coli fue 14,1% (n=43) y 21,2% (n=65) a acido nalidixico. Los factores de riesgo independientes para la adquisición de una IU por E.coli resistente a fluoroquinolonas (ECFQR) fueron: paciente mayor de 60 años, portador de uropatía obstructiva y/o con antecedentes de uso de FQ en los 3 meses previos a la consulta. No encontramos cepas de E.coli portadoras de genes de resistencia transmisible a fluoroquinolonas.

Creemos que, con este estudio, realizamos varios avances en la compresión de la epidemiología y la importancia clínica de la resistencia antibiótica en las IU. Además,  abrimos una linea de investigacion que ha continuado con un proyecto aprobado por la Comision Sectorial de Investigacion Cientifica (CSIC) en el programa I+D titulado “Escherichia coli uro patogeno: Resistencia a Antibióticos y Patogenia en el Primer Nivel de Atención de Salud” sobre relacion entre la patogenia y la resistencia e cepas de E.coli. Por otro lado, con nuestros resultados, esperamos contribuir a la elaboración de pautas de tratamiento empírico de la IU basadas en la epidemiología local.

INTRODUCCIÓN:

La infección urinaria (IU) constituye la segunda infección más frecuente en la práctica médica. Se estima que aproximadamente 150 millones (1,2) de personas sufren esta patología alrededor del mundo lo cual  representa altos costos sanitarios.

Hasta 10 % de las mujeres experimenta, por lo menos, un episodio de infección urinaria en un año y hasta 60% experimentan un episodio en algún momento de su vida (3).

El pico de incidencia es entre los 18 y 24 años. Los episodios recurrentes se observan en hasta 5% de las mujeres en algún período de su vida (4).Se define recurrencia como la presencia de 3 o más episodios de IU en un año o 2 episodios en 6 meses (4)  

Las IU se pueden clasificar en dos grupos, por un lado las que afectan solo al tracto urinario inferior (uretra y vejiga) y por otro, aquellas que también alcanzan el tracto urinario superior. El termino cistitis se utiliza para describir un síndrome que incluye disuria, urgencia miccional, aumento de frecuencia de las micciones y, en algunas ocasiones, dolor suprapúbico. Algunos de estos síntomas también puede verse en otras patologías tales como la vaginitis y la uretritis causada por N.gonorroheae o Chlamydia trachomatis (5). La exclusiva presencia de los síntomas antes mencionados  no excluye la presencia de una infección del tracto urinario superior que se puede ver en hasta 20 % de los pacientes (5).

La pielonefritis aguda (tracto urinario superior) describe un síndrome caracterizado por dolor en fosa lumbar y fiebre asociado a los síntomas del tracto urinario bajo.

Las IU también se clasifican en no complicadas y complicadas. Las primeras son aquellas que ocurren en un tracto urinario estructural y neurológicamente normal. Las complicadas ocurren en un tracto urinario con anormalidades. En general las IU en el hombre, el embarazo y en los niños se consideran complicadas (5).  Otros factores que implican una IU complicada son:  

1. obstruccion al flujo urinario por litiasis, tumor prostático, prolapso uterino o vesical, anormalidades congénitas, etc
2. Presencia de sonda vesical
3. Inmunocompromiso
4. Diabetes
5. Insuficiencia renal
6. Reflujo vesico-ureteral
7. Maniobras urológicas recientes
8. Disfunción vesical por trastornos neurológicos, radiaciones o medicaciones.

Sin embargo esta clasificación ha sido recientemente revisada (6) en forma critica y se propuso una nueva clasificación un poco mas compleja pero quizá mas apropiada para la adecuada definición de grupos de riesgo.

El microorganismo uropatógeno mas frecuente es E. coli que causa 80-85 % de las IU (7). Las cepas capaces de colonizar y luego producir infección están restringidas a un número pequeño de grupos filogenéticos y poseen diversos factores de virulencia (8,9). Cepas únicas de E.coli uropatógeno circulan entre miembros convivientes de una familia (10) y pueden ser aisladas de brotes clonales (11).

Staphylococcus saprophyticus es el segundo germen aunque solo 5-10% de los episodios son causados por este patógeno. Se aísla casi exclusivamente en casos de cistitis no complicada (7). Otros microorganismos aislados son: Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp. y Enterococus sp. Otros agentes como Streptococcus agalactiae   es causa de infecciones en el embarazo y en pacientes diabéticos, especialmente mujeres (12).

La susceptibilidad antibiótica de  E. coli  y otras enterobacterias evoluciona en forma continua en respuesta a la presión selectiva ejercida por los tratamientos antibióticos (12, 13, 14). A nivel internacional existe una creciente resistencia a ampicilina, cefalosporinas de primera generación y trimetropin-sulfametoxazol lo cual compromete su utilidad (13).

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