Ciencia

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UNIDAD IMÁGENES INTEGRAMEDICA

Estimado Paciente

Ud. se efectuará una Tomografía Computada o Scanner, con medio de contraste.

Por su seguridad y como parte de nuestras normas técnicas, necesitamos nos entregue información  y antecedentes clínicos para un mejor diagnóstico

Nombre del paciente_________________________________________________  RUT_____________________

Edad___________ F.deNac._________________Peso_____________Teléfono____________________________

1. Marque con una X si padece alguna de estas patologías:

____ Diabetes o insulinoresistencia. Toma algún medicamento para esto, cuál?  ________________________

____ Hipertensión arterial, ¿Toma medicamentos para la hipertensión? _______________________________

____ Asma

____ Alergia a algún medicamento y/o alimentos.  A cuál?_________________________________________

____ Alergia ambiental y/o cutáneas A qué?  _________________

____ Lupus eritematoso sistémico

____ Miastenia Gravis

____ Mieloma múltiple

____ Hiper ó Hipotiroidismo ¿Utiliza algún medicamento? ________________________________________

____ Insuficiencia renal

____ Monorreno (posee sólo 1 riñón)

____  Insuficiencia cardiaca

1. ¿Le han realizado antes un Scanner CON CONTRASTE? NO___SI___ Si su respuesta es SI, ¿Presentó algún problema? NO___ SI___ ¿cuáles?_____________________________________________________________________________

1. ¿Ha sido operado? NO ___SI ___¿Qué cirugías le realizaron y cuando fueron realizadas?:_________________________

1. ¿Toma algún medicamento habitual aparte de los que ya se consultaron? NO___   SI ___ ¿Cuáles?____________________________________________________________________________

1. ¿Ha sido sometido a:        Quimioterapiay/o Radioterapia  NO___  SI____ ¿Cuándo?____________________________________________

1. ¿Tiene posibilidad de estar embarazada? NO___ SI___ Semanas de embarazo_______________

1. ¿Trajo exámenes radiológicos anteriores (radiografía, Ecotomografía, Scanner, resonancia magnética)?

   NO___ SI___ ¿Cuáles?______________________________________________________________________

CD________        Placas_______        Informe________

Información completada por profesional que lo atenderá (TM)

¿Motivo de consulta?- Sintomatología

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Usted recibió el Instructivo post inyección del medio de contraste.  NO____  SI____

  Completar una vez realizado el examen

         Firma paciente                                                           Firma Profesional

Documento actualizado noviembre 2014.

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