FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA TUBERCULOSIS

1. IDENTIFICACION DEL CASO

CIUDAD BARRANCABERMEJA                                        VISITA DE 8 DIA____ 6 MESES____1 AÑO____  

NOMBRE DEL PACIENTE_______________________CC___________GENERO  M__F__EDAD _____    

DIRRECION ___________________________BARRIO_________________TELEFONO ___________            

COMUNA________PROCEDENCIA U____ R____OCUPACION _________________________  

FECHA DE CONSULTA     DIA__________MES__________ AÑO_______________

FECHA DE VISITA             DIA__________MES__________  AÑO_______________

TIPO DE ASEGURAMIENTO

CONT  ____ SUB_____ VINC_____ OTRO________

EPS________________________IPS___________________________                                            

1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

 FUE VACUNADO CON BCG? SI _______     NO   ________  FECHA  ____________________

FECHA  INICIO DE SINTOMAS   DIA_____________MES___________AÑO_______________

1. HA ESTADO EN CONTACTO CON ENFERMOS DE TUBERCULOSIS ¿Quién?

ESTADO  ACTUAL DEL CONTACTO: VIVO___EN TRATAMIENTO____ SIN TRATAMIENTO___MUERTO

NOMBRE DEL CONTACTO   ________________________________TELEFONO  ________________

DIRRECION  _____________________________________________

CONOCE ALGUNA PERSONA QUE TENGA TUBERCULOSIS? VECINO____AMIGO____FAMILIAR_____

NOMBRE ______________________________________   DIRRECCION_______________________

3: ACTIVIDADES REALIZADAS

4: ASPECTOS HIGIENICOS LOCATIVOS INTRADOMICILIARIOS

5 LOCALIZACION DE LA VIVIENDA   INVACION ____ BARRIO ____ LOTE ____VIVIENDA AISLADA ____

OTROS __________________________________________________________________________

_______________________                                                   __________________________      

REALIZO LA INVESTIGACION                                                    TESTIGO

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