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GRAN MISIÓN EN AMOR MAYOR VENEZUELA


Enviado por   •  25 de Enero de 2018  •  Apuntes  •  1.024 Palabras (5 Páginas)  •  107 Visitas

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GRAN MISIÓN EN AMOR MAYOR VENEZUELA                                                                                  PLANILLA DE REGISTRO

  1. Datos de identificación personal

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Cédula de identidad

Sexo

Edad

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

☐V    ☐E

    ☐F

☐M

Día

Mes

Año

En caso de ser extranjero, ¿tiene residencia legal?   ☐Sí           ☐No              

De ser afirmativo,  su residencia legal es:                  ☐ Menor a 10 años          ☐ Igual o mayor a 10 años

Dirección donde vive/habita

☐Urb.      ☐Barrio

☐Av.     ☐Esq.   ☐Calle

☐Edificio  Casa ☐Quinta

Número

Piso

☐Sector   ☐Zona

☐Ciudad   ☐Pueblo

Parroquia

Municipio

Estado

Teléfono habitación

Otro teléfono contacto

Condición física

(          )

(          )

¿Tiene alguna discapacidad o enfermedad que le impida o dificulte valerse por sí mismo(a)?

☐Sí    ☐No

  1. Datos socioeconómicos

¿Su núcleo familiar recibe algún ingreso de manera permanente?

☐Sí                 ☐No

De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:

☐ Menor a Bs. 1.548  

☐ Igual a Bs. 1.548

☐ Mayor a Bs. 1.548

Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:

☐Trabajo

☐Becas

☐Renta

☐Misiones

☐Pensión IVSS

☐Pensión alimentaria

☐Asignación del INASS

☐Jubilación

☐Ayuda de familiar que no viva con usted

Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:

☐Carece de vivienda o habitación  

☐Habita en vivienda inadecuada o precaria

☐Habita en vivienda sin servicios básicos

¿Cuántas personas viven con usted?

Número

¿Cuántos cuartos utilizan para dormir?

Número

  1. Datos básicos de salud

Tiene algún tipo de discapacidad, indique cual:

☐Auditiva

☐Baja talla

☐Intelectual

☐Musculoesquelética

☐Múltiple

☐Visual

Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:

☐Alzheimer

☐Artritis reumatoide

☐Artrosis severa

☐Cáncer

☐Cerebro vascular

☐Diabetes

☐Hipertensión arterial

☐Insuficiencia cardiaca

☐Insuficiencia renal crónica          

☐Parkinson

☐Respiratorias crónicas

☐Otra: _____________________

¿Recibe tratamiento o rehabilitación en algún centro o servicio público de salud?      ☐Sí     ☐No  

De ser afirmativo, indique cual:

☐Módulo de salud

☐Centro Diagnóstico Integral (C.D.I)

☐Servicio de Rehabilitación Integral (S.R.I)

☐Hospital / Ambulatorio público


Tiene acceso a los alimentos:

¿Cómo se alimenta usted regularmente?

☐Siempre  

☐Ocasionalmente

☐Fácilmente

☐Difícilmente

☐ Una vez al día    

☐ Dos veces al día

☐ Tres veces al día

  1. Datos sobre participación social

¿Existe consejo comunal donde usted vive?                                  ☐Sí         ☐No                            

¿Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal?          ☐Sí         ☐No          

¿Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organización social existente en su comunidad?          ☐Sí    ☐No    

¿Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales?           ☐Sí         ☐No

En caso de ser afirmativo, indique cuales:

☐Robinson

☐Ribas

☐Sucre

☐Barrio Adentro

☐Milagro

☐Mercal

☐Guaicaipuro

☐Identidad

☐Cultura

☐Negra Hipólita

☐José Gregorio Hernández

☐Madres del Barrio

☐Hijos de Venezuela

☐Gran Misión Vivienda Venezuela

☐Gran Misión Agro Venezuela

...

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