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INFORME DE APLICACIÓN DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MEDICO APENDICITIS AGUDA FLEMONOSA EN EL HOSPITAL NACIONAL CARLOS MONJE MEDRANO DE JULIACA SAN ROMAN, NOVIEMBRE 2016.

evaangelicaInforme18 de Noviembre de 2016

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

[pic 1]

INFORME DE APLICACIÓN DE CASO CLINICO A PACIENTE CON  DIAGNÓSTICO MEDICO APENDICITIS AGUDA FLEMONOSA EN EL HOSPITAL NACIONAL CARLOS MONJE MEDRANO DE JULIACA SAN ROMAN, NOVIEMBRE 2016

ASIGNATURA:

CUIDADO DEL ADULTO I

ALUMNA:

EVA LERMA CARBAJAL

juliaca, 13 de noviembre del 2016

Contenido

INTRODUCCION        

CAPITULO I        

I.        VALORACION        

1.        Datos generales: 08/11/16    3:26        

2.        Motivo de ingreso        

3.        Situación problemática        

4.        Patrones funcionales:        

5.        Balance hídrico        

6.        Indicaciones terapéuticas        

7.        Exámenes complementarios        

8.        Listado de características significativas por patrones funcionales        

CAPITULO II        

Diagnostico enfermero        

1.        Análisis de Diagnóstico de Enfermería.        

a.        Diagnostico 1        

b.        Diagnostico 2        

c.        Diagnostico 3        

d.        Diagnostico  4        

e.        Diagnostico 5        

CAPITULO III        

Planificación, ejecución y evaluación        

1.        Priorización de los diagnósticos enfermeros.        

  • 2.        Elaboración de los planes de cuidados        

BIBLIOGRAFIA        

        colocar Patologías de su paciente:        

        Fichas Farmacológicas        


INTRODUCCION

El caso clínico es la presentación comentada de la situación sanitaria de un paciente, es un modelo que ilustra algún componente clínico peculiar con interés docente, o por su singularidad o rareza. 

Un caso clínico es la descripción ordenada tanto de los acontecimientos que ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y la evolución del enfermo.

Un caso clínico (con frecuencia abreviado como «caso») es una exposición detallada de los síntomassignos médicos, diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de un paciente. El informe de un caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente, y suele describir su situación sociocultural.

El siguiente caso clínico presentado está basado un pos operado de apendicitis aguda flemonosa, el siguiente me ayudo a reforzar mas mis conocimientos.

El trabajo presente se divide en CAPITULO I; CAPITULO II; CAPITULO III; Y ANEXOS.


CAPITULO I

  1. VALORACION

  1. Datos generales: 08/11/16    3:26

Nombre del paciente                        : L.Q.T.

N° Cama                                : 18

Edad                                        : 33 años

Fecha de nacimiento                        : 20-09-1983

Fecha de ingreso al servicio                : 07-11-16

Fuente de información                : paciente

Diagnostico medico de ingreso        : apendicitis aguda

Diagnostico medico actual                : apendicitis aguda flemonosa

  1. Motivo de ingreso

Paciente ingresa al hospital  Carlos Monje Medrano, por emergencia, paciente refiere que ingreso por un fuerte dolor en zona del abdomen.

Se decide su operación inmediata y hospitalización pues se le diagnostica apendicitis aguda.

  1. Situación problemática

Paciente adulto joven de 33 años de edad, de sexo masculino, hospitalizado en el hospital nacional de Carlos Monje Medrano, en el servicio de cirugía-A, en su segundo día de hospitalización y segundo día pos operado de apendicitis complicada flemonosa. A la observación se encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal, regular estado de higiene, paciente consiente con escala Glasgow 15, coloración de piel normal. Al examen físico: cabeza: a la inspección se observa color de cabello negro de buena implantación para su edad, regular estado de higiene, de moderada cantidad, Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, de color negro cafeinado, Nariz: mucosas nasal seca, Boca: mucosas orales secas, labios normales, Cuello: normal, no presenta líneas invasivas, Tórax: FR: 20x/min, FC: 78x/min, P/A: 100/60 mmhg, Extremidades Superiores: presenta vía periférica en MSI pasando medicamento recetado por el médico, Abdomen: blando depresible a la palpación, con dren pen rose debido a procedimiento quirúrgico realizado, Genitales: con características normales de acuerdo a su edad, regular estado de higiene, Extremidades Inferiores: miembros inferiores acorde a su edad normal, pies tibios al tacto. Paciente se encuentra tranquilo en su unidad, refiere sentirse bien.

  1. Patrones funcionales:

  1. Patrón 1: percepción de la salud

Consumia alcohol

Consumia tabaco

Consumia drogas

  1. Patrón 2: nutricional metabólico

Consume pollo a la brasa seguido todos los días antes de ingresar al hospital

  1. Patrón 4: actividad ejercicio

Se siente cansado

P/A: 100/60 mmhg

FC: 78x/min

R: 20 x/min

  1. Patrón 6: cognitivo perceptivo

Leve dolor en la zona abdominal


  1. Balance hídrico

INGRESOS

EGRESOS

fecha

turno

Vía

Paren

trans.

sang.

otros

agua.oxd

5xK.P

Sub

total

Tota

24 h

diuresis

Residuo

gástrico

drenaje

vomito

heces

Perd.Ins.

1.5xKP

Sub total

Total

24 h

Balance

hidrico

07-11-16

1

1003

219

219

+ 784

2

3

800

-

130

73

1003

-

-

-

-

-

219

Total

08-11-16

1

750

-

-

-

4360

450

-

-

-

-

900

450

2400

BH

+

1960

2

750

-

30

780

450

-

-

-

-

450

3

1500

-

250

300

2050

600

-

-

-

-

1500

Total

1

2

3

Total

1

2

3

Total


  1. Indicaciones terapéuticas

07-11-16 PO

  • NPO
  • ClNa 9/00 x 1000cc /I- II
  • Ceftriaxona x 2gr EV c/24 h
  • Metamizol x 2g EV c/8h
  • Ranitidina x 50mg EV c/8h
  • CFV +BH

07-11-16

  • NPO
  • Dx 5% 1000cc[pic 2]
  • NaCl 20% 1amp                I-II
  • KCl 20% 1amp
  • ClNa x 9% 1000cc  III
  • Cerftriaxona 2g EV c/24h
  • Metamizol 2g EV c/8h
  • Ranitidina 50mg EV c/8h

08-11-16

  • Dieta Liquida Restringida
  • Dx 5% 1000cc[pic 3]
  • ClNa 20% 1amp                I - II
  • ClK 20% 1amp
  • Ceftriaxona 2g c/24h EV
  • Metamizol 2gr c/8h EV
  • Ranitidina 50mg c/8h EV
  • CFV +BH
  • Deambulación y curación de herida



  1. Exámenes complementarios

Parámetro

Result unid.

Rango ref.

WBC

H

12.50 x10^3/uL

4.00 – 10.00

Neu%

?H

81.8 %

50.0 – 70.0

Lym%

L

13.5 %

20.0 – 40.0

Mon%

?L

2.7 %

3.0 – 12.0

Eos%

?

1.8 %

0.5 – 5.0

Bas%

0.2 %

0.0 – 1.0

Neu#

?H

10.23 x10^3/uL

2.00 – 7.00

Lym#

1.69 x10^3/uL

0.80 – 4.00

Mon#

?

0.33 x10^3/uL

0.12 – 1.20

Eos#

?

0.22 x10^3/uL

0.02 – 0.50

Bas#

0.03 x10^3/uL

0.00 – 0.10

RBC

H

6.48 x10^6/uL

4.00 – 5.50

HGB

H

19.7 g/dL

12.0 – 16.0

HCT

H

59.0 %

40.0 – 54.0

MCV

91.0 fL

80.0 – 100.0

MCH

30.4 pg

27.0 – 34.0

MCHC

33.4 g/dL

32.0 – 36.0

RDW-CV

11.6 %

11.0 – 16.0

RDW-SD

43.8 fL

35.0 – 56.0

PLT

236 x10^3/uL

100 – 300

MPV

8.7 fL

6.5 – 12.0

PDW

16.2

9.0 – 17.0

PCT

0.205 %

0.108 – 0.282

...

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