Caso clínico de un paciente con apendicitis
Enviado por anaisespinozaa • 13 de Junio de 2023 • Ensayos • 1.121 Palabras (5 Páginas) • 29 Visitas
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO SAN GABRIEL
CARRERA DE ENFERMERIA
TEMA:
CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE CON APENDICITIS
AGUDA
ALUMNO:
KARLA ANAIS ESPINOZA SANCHEZ
CICLO:[pic 5]
SEXTO CICLO
RIOBAMBA- ECUADOR
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1. ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
1.1 Datos de identificación de la paciente:
- Nombre: Mike Alexis Toledo Morocho
- Número de historia clínica: 10154505
- Servicio: Consulta Externa “Medicina General”
- Edad: 20 años
- Talla: 1.76cm
- Peso: 78kg
- Grupo sanguíneo: Arh +
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza
- Educación: Báchiller
- Estado civil: Soltero
- Ocupación: Estudiante
- Procedencia: Arenillas
- Residencia: 11 de noviembre
- Fecha de ingreso: 20/04/2023
- Fuente de información: Historia clínica
1.2. Motivo de consulta:
Paciente de sexo masculino de 20 años de edad llego al servicio de emergencia debido a un intenso dolor abdominal en flanco derecho que irradia a fosa ilíaca derecha, acompañado de nauseas, vomito contenido biliar en gran cantidad, desde hace varias horas y no se observa mejoramiento.
1.3. Antecedentes
- Antecedentes patológicos
- No refiere
- Alergias
- No refiere.
- Antecedentes familiares
- Padre con hipertensión.
- Antecedentes personales
- No refiere.
- Antecedentes quirúrgicos
- No refiere.
- Antecedentes socioeconómicos
- Casa propia con tos los servicios básicos e ingresos menores a 300.
- Inmunizaciones
- Todas las vacunas
- Hábitos alimenticios.
- Mala alimentación, refiere consumir bastante carbohidratos.
1.4. Principales datos clínicos que refiere el paciente
Se observa hasta el momento paciente lucido, orientado, tono y fuerza conservada, abdomen globoso, doloroso a la palpación
2. DESARROLLO DEL EXAMEN FÍSICO
DESCRIPCIÓN | ALTERACIÓN | |
Piel, faneras y linfáticos | ||
Piel | Elasticidad normal. | |
Temperatura: | Caliente | Temperatura elevada. |
Humedad | Hidratada. | |
Aspecto | Normal. | |
Uñas | Limpias, cortas y buen estado | |
Cabello | Limpio y corto. |
2.1. Examen céfalo caudal:
DESCRIPCIÓN | ALTERACIÓN | |
Cabeza | ||
Cuero cabelludo | No descamativo, sin presencia de lesión. | |
Cara | ||
Ojos | Simétricos agudeza visual regular | No puede ver correctamente |
Párpados | Movilidad normal sin edemas | |
Aparato lacrimal | Sin alteraciones, permeable | |
Conjuntivas | Rosadas, sin presencia de lesiones, secreciones. | |
Volumen ocular | Normal | |
Movimiento ocular | Sin alteraciones, conservado. | |
Pupilas | Isocóricas normoreactivas. | |
Iris | Color café oscuro, redondo. | |
Escleras | Sin alteraciones. | |
Córnea | Trasparente. | |
Oídos: | ||
Pabellón auricular | Simétricos. | |
Conducto auditivo externo | Sin presencia de cerumen, secreciones, permeable. | |
Oído medio | No valorado. | |
Mastoides: | Sin alteraciones. | |
Nariz | ||
Permeabilidad | Permeable sin presencia de desviación, tabique normal. | |
Secreciones | Sin presencia de secreciones | |
Boca | ||
Labios | Semihúmedos, simétricos. | |
Mucosas buco-faríngea | Simétrico. | Semi-húmedas |
Encías | Sin presencia de lesiones. | |
Dientes | Dentadura completa, dientes limpios, con presencia de caries en los molares. | Presenta caries |
Lengua | Semihúmeda, limpia, libre de lesiones. | |
Paladar | Blando | |
Cuello | ||
Características | Sin presencia de adenopatías. | |
Columna | ||
Características | Simétrico, sin alteración de encorvaduras. | |
Toracopulmonar | ||
Observación | Simétrico, Elasticidad y expansibilidad conservada, no se observan signos de dificultad respiratoria | |
Palpación | No refiere dolor ni masas palpables. | |
Percusión | Claro, sonoridad pulmonar normal. | |
Auscultación: | No se ausculta ruidos sobre agregados. | |
Abdomen | ||
Inspección | Blando, depresible no globuloso, | |
Palpación | Presenta dolor a la palpación profunda del lado derecho. | |
Auscultación | Ruidos normales. | |
Percusión | Sonidos timpánicos reservados | |
Genitales: | ||
Normal | ||
Extremidades | ||
Miembros superiores e inferiores con fuerza y tonalidad conservada. |
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