TRASTORNO DE LA CONDUCTA (antes era DISOCIAL): MARDOMINGO SANZ

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA (antes era DISOCIAL): MARDOMINGO SANZ, primera parte

INTRODUCCIÓN

El trastorno de la conducta consiste fundamentalmente en la transgresión de las nor- mas aceptadas por un determinado grupo social: implica, por tanto, la violación de un código determinado y suele tener un carácter perturbador para otras personas. Es evidente que dentro de este concepto se incluye una amplia gama de comporta- mientos que van desde la desobediencia y la mentira, hasta el robo y el homicidio. Todos tienen en común un cierto carácter antisocial y una dimensión agresiva. El diagnóstico de trastorno de la conducta tendré en cuenta criterios de frecuencia, intensidad y adecua- ción a la edad, y, dado el mal pronóstico y el carácter peyorativo que tiene para el niño, bien estará basarlo en criterios estrictos y no hacerlo de forma indiscriminada. El trastorno de la conducta o trastorno disocial del comportamiento ha venido a sustituir en la terminología psiquiátrica a las denominaciones de psicópata y sociópa- ta. Tanto las psicopatías como las sociopatías han hecho correr regueros de tinta desde que Pinel y Prichard hablaron de la «manía sin delirio» y de la «locura moral», respecti- vamente. Sin embargo, poco se sabe de este tema tan complejo, que se sitúa a caballo entre la psiquiatría y la medicina legal, la patología y la pura delincuencia. Este capítulo pretende revisar aquellos aspectos que tienen un mayor interés para la práctica clínica diaria, así como algunas de las vías de investigación que han surgido en los últimos años y que a la larga, tal vez, aportarán respuestas a la etiología, factores precursores, tratamientos más eficaces y, en último término, a una mejor comprensión de la naturaleza humana.

DEFINICIÓN

El trastorno de conducta consiste en un patrón persistente del comportamiento en el que se violan los derechos básicos de los demás y las normas sociales apropiadas a la edad. Este patrón de conducta tiene un ca- rácter agresivo, antisocial y retador y se da de forma reiterada en el hogar, en el colegio, con los compañeros o en la comunidad. La palabra psicópata deriva de las raíces griegas psykhé, alma, y pathos, padecimiento o enfermedad, y se refiere a aquellos indivi- duos que desarrollan una conducta social desadaptada, con agresividad, osadía, mani- pulación de las relaciones interpersonales, desacato a los valores establecidos, reaccio- nes negativas a los convencionalismos y ac- tos impulsivos e impremeditados, suscitando una elevada conflictividad social. El trastorno de conducta se caracteriza porque perturba y preocupa mucho más a las personas que rodean al niño o al adoles451

Mardomingo, S. M. J., Gil, F. S., & Zamora, M. L. C. (1994). Psiquiatría del niño y del adolescente: método, fundamentos y síndromes. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com Created from uccuyosp on 2018-04-15 16:48:33. Copyright © 1994. Ediciones Díaz de Santos. All rights reserved.

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cente que a él mismo, tiene una dimensión claramente agresiva y responde mal, en tér- minos generales, tanto a los premios como a los castigos. El trastorno de conducta tiene además una gran ubicuidad desde el punto de vista clínico e implica seguramente dife- rentes mecanismos etiopatogénicos, y dife- rentes tipos de vulnerabilidad neurobiológi- ca. Incluye un amplio grupo de comporta- mientos: agresiones físicas, crueldad con los animales, mentiras, robos, desobediencias, fugas del hogar, provocar fuegos, abusar de drogas, hacer novillos, amenazas, asaltos, vandalismo, violaciones sexuales y homici- dios. La conducta es siempre inapropiada a la edad y a las normas sociales aceptadas, se repite una y otra vez y es altamente pertur- badora para los demás. El trastorno de la conducta puede presen- tarse como una entidad psiquiátrica aislada o bien formar parte de otros trastornos por ejemplo trastornos psicóticos, cuadros deli- rantes, trastornos del estado de ánimo, lesio- nes cerebrales. En este sentido, los trastornos de conducta más severos son los que muchas veces se acompañan de otros trastornos psi- quiátricos. Los actos aislados en contra de la sociedad no son suficientes para el diagnóstico de trastorno de conducta. Este tiene un carácter mantenido, se da sobre todo en varones y en medios sociales desfavorecidos —aunque no de forma exclusiva— y se acompaña con frecuencia de mal rendimiento escolar. Al- gunos casos evolucionan hacia un trastorno antisocial de la personalidad y es muy fre- cuente la asociación en la infancia con el trastorno hipercinético. No debe confundirse la expresión «tras- torno de conducta» con la de «delincuen- cia». Mientras la primera es un diagnóstico psiquiátrico, el segundo es un término legal.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Estudiar los mecanismos etiopatogénicos del trastorno de la conducta implica prácti- camente el estudio de la etiología y patogenia de toda la psiquiatría infantil. En este apar- tado se proponen tres niveles de análisis: el individual, el familiar y el social, ya que probablemente las conductas antisociales y delictivas son el resultado de la interacción de estos tres tipos de factores. Dentro de los factores individuales se ex- ponen con brevedad los estudios genéticos, neuroquímicos y neuroendocrinos, así como otros factores individuales de riesgo. La vio- lencia y discordia en el medio familiar y el maltrato del niño durante la infancia es un dato revelador en la biografía de los jóvenes y adultos con conductas delictivas; por último las situaciones de marginación y des- ventaja social constituyen un factor de riesgo añadido, que en íntima interrelación con otras características personales del sujeto contribuyen al origen y desarrollo de las conductas violentas.

Factores individuales

Factores genéticos: El papel de los factores genéticos en la etiología de las conductas antisociales y vio- lentas ha despertado desde siempre un enor- me interés en psiquiatría y medicina legal. Las hipótesis elaboradas en el siglo XIX y primera mitad del XX consideraban que los factores constitucionales y hereditarios eran fundamentales en la conducta delictiva aun- que no exclusivos. En el momento actual puede decirse que la función de los factores genéticos en el trastorno de conducta en el niño y en el adolescente está por determinar, ya que tanto los estudios en sujetos adoptados como en gemelos no ofrecen resultados concluyentes. No obstante, parece bastante probable la exis- tencia de una cierta vulnerabilidad genética. Los estudios en sujetos adoptados, hijos de padres biológicos violentos, sugieren la existencia de una predisposición genética para algunas conductas criminales (Hut- chings y Mednick, 1974; Cloninger et al., 1978). De hecho, estos individuos presentan conductas antisociales con más frecuencia que los sujetos adoptados hijos de padres sin historia delictiva. Por otra parte, los su- jetos adoptados por individuos violentos tie- nen también con mayor frecuencia conductas antisociales, incluso en los casos en que los padres biológicos no presentan este tipo de comportamientos. Por tanto, parece darse una interacción entre factores genéticos y factores ambientales. Los trabajos en gemelos tienen especial interés en el estudio del trastorno de la con- ducta. Graham y Stevenson (1985) analizan el grado de concordancia, en gemelos mono-

cigóticos y dicigóticos, para conductas fuera de la norma, de acuerdo con la evaluación hecha por los propios padres y por los pro- fesores. Los autores observan que cuando un gemelo monocigótico recibe el calificativo de «conducta desviada», el otro gemelo tiene dos posibilidades de cada tres de recibir el mismo diagnóstico. Sin embargo, cuando se trata de gemelos dicigóticos, esta posibi- lidad se reduce a una de cada tres o incluso menos. Es probable que exista algún tipo de pre- disposición genética para las conductas vio- lentas, pero se ignora qué es exactamente lo que se hereda y qué factores son necesarios para que se manifieste en la conducta del sujeto, es decir en el fenotipo. La relación entre características tempera- mentales difíciles en los primeros años de vida y trastorno de conducta son otra vía interesante de investigación (Thomas et al., 1968), aunque por el momento el tempera- mento difícil no parece tener un carácter predictor específico (Plomin, 1983). Los estudios cromosómicos detectan una mayor prevalencia del síndrome 47XYY en sujetos institucionalizados que en la pobla- ción general, sobre todo en los que tienen conductas violentas (Nielsen, 1968; Telfer, 1968) y también en pacientes psiquiátricos agresivos (Jacobs et al., 1968). Sin embargo estos resultados no se confirman en indivi- duos recluidos en la cárcel (Baker et al., 1970; Jacobs et al., 1971) ni en otros trabajos posteriores (Gerald, 1976). No parece que los factores genéticos por sí solos puedan ser los exclusivos responsables de la conducta violenta. Más bien parece que una determinada predisposición genéti- ca, o algún tipo de vulnerabilidad heredada, requiere la concurrencia de otros factores de tipo familiar y social, para traducirse en un trastorno de conducta o en otro trastorno psiquiátrico, según los casos. El maltrato, la desorganización y la violencia en el medio familiar, junto con las dificultades para el aprendizaje escolar, se perfilan como algunos de estos factores más significativos (Lewis y Shanok, 1979; Lewis et al., 1987; Lewis et al., 1989a).

CLÍNICA La sintomatología esencial del trastorno de conducta consiste en un patrón de comportamiento que implica la transgresión de los derechos de los demás y de las normas sociales apropiadas a la edad. Los síntomas se presentan en el hogar con los familiares, en la escuela con los profesores y compañeros y en el barrio con el resto de los ciudadanos. Las manifestaciones más frecuentes son las mentiras, la desobediencia, los robos, las fugas del hogar, las provocaciones y peleas, la crueldad con los animales y con las per- sonas, la violación y destrucción de la pro- piedad ajena, los novillos, los incendios y el uso de armas. La intensidad, frecuencia y persistencia, a lo largo del tiempo, de estos síntomas configuran el diagnóstico de trastor- no de conducta (Mardomingo, 1990). La edad de comienzo suele ser antes de la pubertad e incluso durante la infancia. El inicio en la adolescencia es más típico de las niñas que de los varones. Las conductas agresivas y violentas son frecuentes, con actos de crueldad hacia las personas y los animales que en los adoles- centes y jóvenes pueden terminar en abusos sexuales, violaciones, asaltos y, en último término, homicidios. Los niños falsifican las calificaciones es- colares, hacen trampas en el juego con otros niños, mienten y engañan a los padres y a los profesores, faltan a la escuela y se fugan de casa. Es habitual el uso de tabaco, alcohol y otras drogas, y las relaciones sexuales pre- coces con tendencia a la promiscuidad. Una característica esencial del trastorno de la conducta es la falta de consideración y sensibilidad hacia los sentimientos de los demás. El niño y el adolescente no tienen en cuenta los deseos, las emociones y las nece- sidades de los otros; por el contrario, se muestran despreocupados y desaprensivos, sin sentimientos de culpa adecuados a su propia conducta. Las expresiones de remor- dimiento son raras, de escasa duración y con mínimos efectos a largo plazo. No son infre- cuentes las acusaciones falsas a los compa- ñeros implicándoles en fechorías que no han cometido. A pesar de la imagen de dureza, frialdad y distanciamiento que dan los niños, en mu- chos casos sufren síntomas de ansiedad y

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