ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 HISTORIA CLÍNICA (Elaborada por: Jimena Solorio Fosado)

NOMBRE: Herrera Gómez Recién Nacido Masculino EDAD: 57 días

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 21 de enero del 2018 LUGAR DE NACIEMIENTO: Querétaro, Querétaro. GRUPO SANGUÍNEO: A+

APGAR: 8/8

ALERGIAS A MEDICAMENTOS: ninguno

NOMBRE DE LA UNIDAD: ISSSTE Hospital General de Querétaro SERVICIO:HS11-Pediatría

CAMA: UCIAN

FOLIO: HEGE881013/20

FECHA DE INGRESO: 21 de enero del 2018

INTERROGATORIO: Indirecto

ANTECEDENTES HERDOFAMILIARES: Bisabuelo materno con HTA, bisabuela materna presentó cáncer de mama y bisabuela paterna cáncer gástrico. Abuelos maternos y paternos aparentemente sanos. Madre aparentemente sana. Padre aparentemente sano. Hermano de 5 años, aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

- Vivienda: Desde su nacimiento reside en el hospital en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

- Alimentación: Su dieta se compone de seno materno + Formula de base de aminoácidos 40 cc cada 3 horas por técnica mixta, tolerando la vía oral a 180 mlkgdi.

- Higiene personal: Las enfermeras lo bañan todos los días.

- Recreación: Recibe ejercicios de rehabilitación y musicoterapia

- Antecedentes ginecoobstetricos de la mamá: FUM: 22-06.2017; FPP: 29-03-2018. G2, cesáreas 2. Refiere que

en el 1o trimestre se su embarazo tuvo desprendimiento de placenta, el cual se corrigió y de ahí el embarazo fue normoevolutivo, acudiendo ella a todas sus consultas ginecológicas. A las 25 semanas de gestación ella llega al hospital por presentar datos de una IVU la cual es tratada sin mejoría, lo que provoca que su bebé nazca a las 29 semanas de gestación. Refiere que su embarazo anterior, con intergesta de 5 años, también nació prematuro con 34 semanas de gestación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: neumonía en útero en remisión, PCA pequeña, sépsis neonatal en manejo, hiperbilirrubinemia secundaria a incompatibilidad AB0 remitida, choque séptico remitido.

PADECIMIENTO ACTUAL: Se trata de recién nacido pretérmino, con peso adecuado para la edad gestacional, masculino de 29 SDG, de 45 días de VEU, 35.1 SDGc, con los siguientes diagnósticos:

R.N. de preterido extremo de 29 SDG. Peso adecuado para edad gestacional, síndrome de dificultad respiratoria modificado por surfactante remitida, neumonía en útero en remisión, PCA pequeña, sépsis neonatal en manejo, hiperbilirrubinemia secundaria a incompatibilidad AB0 remitida, choque séptico remitido, anemia del prematuro en manejo, ECN IA remitida, apnea del prematuro en manejo, incremento de peso en manejo (peso ingreso: 1565 gr; peso actual: 1870 gr) y que se mantiene en vigilancia por posibles complicaciones. Peso 1870 gr, talla 42 cm, PC 29 cm, PT 25 cm, PA 23 cm, pie 6 cm.

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