Servicio de Hospitalización del Hospital General ISSSTE

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre.- Anastasio Gómez Ramírez

Sexo.- Masculino

Servicio de salud.- IMSS

Fuente de referencia: Directa

Confiabilidad: 100%

SOMATOMETRIA

Peso: 74 kg

Altura: 1.72m

Temperatura: 37.5 °C

Frecuencia cardiaca: 66 pulsaciones por minuto

Frecuencia respiratoria: 27 respiraciones por minuto

Presión arterial: 120/80

MOTIVO DE CONSULTA:

Presenta dolor estomacal con un poco de diarrea moderada, dolor de cabeza y espalda y pies.

Observación

La persona a cargo se encuentra intranquila y molesta, se encuentra desorientada, mareada, sus pigmentos de la piel son rosados, sus narinas se encuentran permeables e hidratadas sin ningún desecho mucoso, mucosa oral hidratada, pies con hematomas y poca inflamación, visión desorientada, ligera toz seca, presenta, boca seca y presenta cefalea.

En el cuello no se detectan pulsaciones anormales ni ganglios inflamados, Sus globos oculares se encuentran uniformes y firmes sin presencia de anormalidades, sus pupilas se encuentran normales, se encuentran bien humectados y no se observan parpadeo anormal, su vista se ve un poco cansada ya que no a dormido muy bien debido a sus molestias, La persona a cargo no tiene dificultad para escuchar. Aún tiene la presencia de todas las piezas dentales. La expansión de la caja torácica se observa que se expande con uniformidad y sus hombros se elevan y descienden ligeramente. Presenta dolor moderado en el abdomen. La persona refiere miccionar habitualmente tres a cuatro veces al día, comentando que en los últimos días a miccionado en repentinas veces más de lo habitual

Diagnósticos de Enfermería

DX.- Insomnio R/C dolor de espalda M/X falta de sueño, dolores de cabeza y mal humor.

Objetivo.- Eliminar el insomnio y el dolor de cabeza que se presentan en la persona.

DX.- Irritabilidad R/C diarrea M/X insomnio y dolor abdominal.

Objetivo.- Eliminar el estado de irritabilidad y controlar la diarrea.

Dx.- Riesgo de caída R/C mareo

Objetivo.- Anular el riesgo de un posible accidente por caída.

Dx.- Diarrea R/C dolor abdominal

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