HOSPITAL GENERAL DE CUERNAVACA “DR. JOSE G. PARRRES” EXPEDIENTE CLINICO HISTORIA CLINICA
Denisse FernandezResumen12 de Febrero de 2017
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HOJA FRONTAL
HOSPITAL GENERAL DE CUERNAVACA “DR. JOSE G. PARRRES”
EXPEDIENTE CLINICO
HISTORIA CLINICA
[pic 1]
NOMBRE DEL PACIENTE: María de la Luz Perez Gonzalez
EDAD: 65 años SEXO: Mujer
FAMILIAR RESPONSABLE: Nellida Alvarez Perez (Hija)
DOMICILIO: Av. Domingo Diez, No. 36, Colonia del Empleado, Cuernavaca, Mor.
TELEFONO: (777) 3152309.
Correo electrónico (redes sociales):
SERVICIO TRATANTE: Medicina Interna PISO: Segundo CAMA: 235
MEDICO TRATANTE: Dr. Raul Bahena Alvarez ESPECIALIDAD: Medicina Interna
CEDULA PROFESIONAL: 2301673 FIRMA:
FECHA DE INGRESO: 20 de Marzo del 2014. HORA: 10:30 AM
DIAGNOSTICO DE INGRESO: Hipertensión Arterial descontrolada.
FECHA DE EGRESO: 24 de Marzo del 2014 HORA: 03: 00 PM
DIAGNOSTICO DE EGRESO: Hipertensión Arterial controlada.
MEDICO QUE EGRESA: Dr. Raul Bahena Alvarez ESPECIALIDAD: Medicina Interna
CEDULA PROFESIONAL: 2301673 FIRMA:
MEDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLINICA: Dr Raul Bahena Alvarez.
FICHA DE IDENTIFICACION
HOSPITAL GENERAL DE CUERNAVACA “DR. JOSE G. PARRRES”
HISTORIA CLINICA
[pic 2]
LUGAR YFECHA: Cuernavaca, Morelos, a 20 de Marzo del 2014.
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo.
NOMBRE: María de la Luz Perez Gonzalez .
EDAD: 65 años. FECHA DE NACIMIENTO: 05/06/49 SEXO: Mujer.
EDO CIVIL: casada. OCUPACION: ama de casa ESCOLARIDAD: Primaria completa RAZA: Mestiza RELIGION: Evangelista NACIONALIDAD. Mexicana LUGAR DE ORIGEN: Zacatepec, Morelos LUGAR(ES) DE RESIDENCIA: Actual: Cuernavaca, Morelos. Anteriores: Zacatepec y Puente de Ixtla Morelos.
DOMICILIO ACTUAL: Avenida Domingo Diez No. 36, Colonia del Empleado, Cuernavaca, Morelos.
TELEFONO: 3152309
CORREO ELECTRONICO: No tiene REDES SOCIALES: No tiene
COMBE: Negativo GRUPO: “ B “ Rh: Negativo
NOTA: En los lugares en donde no existe un formato específico para la elaboración de la historia clínica se redacta de la manera siguiente:
LUGAR YFECHA: Cuernavaca, Morelos, a 20 de Marzo del 2014.
Se realiza interrogatorio DIRECTO a la señora María de la Luz Perez Gonzalez, Mujer de 65 años de edad, quien dice ser casada, ama de casa, con escolaridad primaria completa, mestiza, de religión evangelista, de nacionalidad Mexicana, originaria de Zacatepec, Morelos y residente de Cuernavaca, Morelos durante los últimos 42 años (anteriormente residió en Puente de Ixtla Morelos durante 2 años) y tiene su domicilio actual en la Avenida Domingo Diez, No. 36, Colonia del Empleado; Su número telefónico es 3152309. No tiene correo electrónico ni otras redes sociales.
Refiere COMBE negativo, y su Grupo Sanguineo es: “ B “ Rh: “negativo”.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
HOSPITAL GENERAL DE CUERNAVACA “DR. JOSE G. PARRRES”
HISTORIA CLINICA
[pic 3]
[pic 4]
ABUELO PATERNO: Finado a los 78 años por infarto al miocardio. Tenía hipertensión arterial desde los 50 años, tratada con captopril 50 mg cada 8 horas.
ABUELA PATERNA: Finada a los 86 años por insuficiencia renal crónica. Tenía obesidad y Diabetes Mellitus desde los 40 años de edad, tratada con insulina de acción intermedia 60 U/dia
ABUELO MATERNO: Finado a los 67 años de edad, desconoce la causa. Aparentemente era sano.
ABUELA MATERNA: Finada a los 92 años de edad, desconoce la causa. Tenía Diabetes Mellitus desde los 55 años, en tratamiento con hipoglucemiantes orales (desconoce cuales y dosis)
PADRE: Finado a los 42 años por traumatismo craneoencefálico al caer de un caballo. No tenía enfermedades crónicas o degenerativas.
MADRE: Vive, tiene 84 años de edad. Tiene Diabetes Mellitus desde los 50 años y se trata con insulina 40 unidades diarias.
TÍOS PATERNOS: No los conoció. Desconoce sus antecedentes.
TÍOS MATERNOS: Dos, ya finadas. Una a los 68 años por cáncer de mama y otra a los 78 años por cáncer cervicouterino y cáncer de recto.
HERMANOS: 5, todos viven. Un hermano y 3 hermanas aparentemente sanos, y una hermana de 60 años con Hipertensión arterial desde los 45, tratada con telmisartan 40 mg cada 12 horas.
PRIMOS: 14. Uno de ellos (primo paterno) tiene 52 años y es portador de Diabetes Mellitus desde los 50, tratado con glibenclamida 5 mg cada 8 horas.
CÓNYUGE: Vive, 72 años. Tiene hipertensión arterial desde los 55 años, tratado con irbesartan 150 mg/24 horas. Hiperuricemia, tratado con alopurinol 100 mg/24 horas
HIJOS: Seis. Uno finado a los 19 años por Pinealoma Germinal con metástasis a columna. Los otros 5 viven, aparentemente sanos.
NIETOS: 6 aparentemente sanos. OTROS: Ninguno.
Abuelo paterno finado a los 78 años por Infarto del miocardio, con antecedentes de hipertensión arterial desde los 50 años, tratada con 25 mg de captopril cada 8 horas. Abuela paterna finada a los 86 años por insuficiencia renal crónica (estaba en el programa de diálisis peritoneal) secundaria a Diabetes Mellitus desde los 40 años, tratada con insulina de acción intermedia 30 unidades subcutáneas por la mañana y 15 unidades subcutáneas por la noche. Abuelo materno finado a los 67 años, desconoce la causa. Abuela materna finada a los 92 años, desconoce la causa, con antecedentes de Diabetes Mellitus desde los 55 años, desconoce tratamiento. Padre finado a los 42 años por traumatismo craneoencefálico secundario a caída de un caballo. Madre viva de 84 años, con Diabetes Mellitus desde los 50 años, tratada con insulina intermedia desde hace 5 años, desconoce dosis. Dos tias maternas finadas por cáncer, una de mama a los 68 y otra cervicouterino a los 72 años No recibieron tratamiento con radio o quimioterapia. Tiene 4 hermanos sanos y una hermana de 60 años con Hipertensión Arterial Sistémica desde los 45 años, tratada con telmisartán 40 mg cada 12 horas. Un primo de 52 años con Diabetes Mellitus desde los 50, tratado con 5 mg de glibenclamida c/8 h. Cónyuge vivo de 72 años con Hipertensión arterial desde los 55, tratado con irbesartan 150mg c/12 h, e hiperuricemia tratada con alopurinol 100 mg c/24 h. Tiene 5 hijos sanos y uno finado por cáncer (pinealoma germinal) a los 19 años. Seis nietos aparentemente sanos. Niega otros.
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