ARTICULACIONES

Eileen Ivanna García Castro5HM2Introducción a la Clínica 19/10/2020

E. F. DE ARTICULACIONES

• Arco de movilidad: Máxima extensión con la que se mueve una articulación desde la extensión total hasta la flexión total.  
• Movimiento activo: Los movimientos activos son los que se producen dentro de la amplitud de movimiento, gracias a la contracción voluntaria de los músculos.
• Movimiento pasivo: es el que se realiza dentro de la amplitud máxima, pero que es aplicado por una fuerza externa, sin que el paciente realice ningún movimiento voluntario.
• Flexión: La flexión es la disminución del ángulo entre dos huesos u otras partes del cuerpo, en dirección anteroposterior, paralelo al plano sagital.
• Extensión: La extensión es el aumento en el ángulo entre dos huesos en dirección posteroanterior.
• Aducción: la aducción es un movimiento por el cual se aproximan los segmentos corporales a la línea media corporal.
• Abducción: es el movimiento por el cual los segmentos se alejan de la línea media.
• Dorsiflexión: es el movimiento por el cual se reduce el ángulo entre el pie y la pierna, acercando los dedos a la tibia, con un rango entre 20 y 30°.
• La hiperextensión: es un movimiento excesivo de la articulación en el cual el ángulo formado por los dos huesos se abre más allá de su rango normal.
• Flexión palmar: es el movimiento que se realiza en dirección anteroposterior, aproximando el dorso palmar a la superficie anterior del antebrazo.
•  La flexión plantar: es el movimiento que aumenta el ángulo entre el pie y la tibia, en un rango de 30 a 50°.
• Inversión: La inversión es la rotación interna del pie con elevación del borde interno, con un máximo de 35°.

• Eversión: es la rotación externa del pie con elevación del borde externo, con un máximo de 25°.

• Rotación medial: es el movimiento por el que la cara anterior del hueso se mueve hacia la línea media.

•  La rotación lateral: es el desplazamiento de la cara anterior del hueso en dirección externa a la línea media.
• Lateralización: Es la rotación del cuerpo humano ya sea izquierda o derecha, en la que el cuerpo y sus segmentos corporales se mueven en la misma dirección.

• Rotación a la derecha y rotación a la izquierda: Es el movimiento de cambio de orientación alrededor de un eje longitudinal de un hueso, en dirección izquierda o derecha.

• Pronación y supinación: La pronación es el movimiento que permite situar el cuerpo o un segmento corporal con el dorso hacia arriba. La supinación es el movimiento por el cual el cuerpo humano o algún segmento es colocado en posición decúbito supino.

• Otros: varo y valgo: Varo es el alejamiento de los miembros de la línea media del cuerpo y valgo es el acercamiento de los mismos.

M A N I F E S T A C I O N E S  C L Í N I C A S  D E L  S I S T E M A  M Ú S C U L O – E S Q U E L É T I C O

• Dolor: El dolor del sistema músculo-esquelético es de tipo profundo, se percibe con dificultad, es sordo, habitualmente difuso y con frecuencia está acompañado por dolor referido (dolor profundo que se percibe en una estructura distinta de aquella que sufre la lesión), por ejemplo, entrar en el hombro se puede presentar referido al brazo.

• Prurito: La presencia de prurito es una manifestación qué puede estar asociada al compromiso de la piel y se puede presentar en enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Lyme, fiebre reumática, dermatomiositis, entre otros trastornos ya sea autoinmunes, por agentes patológicos externos o por otra causa.

• Disfunción: La disfunción del sistema músculo esquelético se presenta cuando hay una alteración que compromete el correcto funcionamiento, esto se puede dar por algún traumatismo que afecte los nervios de alguna estructura.

• Deformidad: Cuando hablamos de una deformación en el sistema músculo esquelético, puede estar dada como consecuencia de lesiones tróficas, traumatismos o síndromes.

• Equimosis: Es una lesión que resulta de una contusión en la piel, que produce una extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo por rotura de los capilares, así como dolor por desgarro de los filetes nerviosos.

• Alteración de los arcos de movilidad:  Las alteraciones en los arcos de la movilidad se entiende como cualquier trastorno de la locomoción capaz de afectar la realización de distintas actividades de la vida diaria, y que puede en algunos casos llegar hasta la inmovilidad. Estos se pueden ver alterados por fracturas, enfermedades articulares, medicamentos, enfermedades neurológicas cómo la enfermedad de Parkinson, enfermedades neurodegenerativas y neuropatías.

Ficha de Identificación: datos importantes a indagar y padecimientos que se pueden presentar por su edad, sexo, ocupación, etc. 

• ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: luxación congénita cadera, espina bífida, artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota, enanismo, raquitismo, osteogénesis.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS: profesión pasada y actual, precauciones de seguridad, uso y apoyo vertebral, articulaciones forzadas crónicamente. Ejercicio, cantidad, tipo y frecuencia, tipo de calzado. Participación en deportes de colisión. Entrenamiento, uso excesivo de articulaciones. Intensidad de competición.

• Hábitos higiénicos, subir escaleras, cuidado de mascota, trabajo casero.
• Incremento de peso reciente, sobrepeso o peso inferior a la estructura corporal.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL PACIENTE: 

• Traumáticos: mecanismo directo o indirecto, caída de altura determinada y en qué forma o actitud ha caído si la fuerza del impacto se ha transmitido a distancia produciendo un traumatismo indirecto. Nervios, partes blandas. Articulaciones, huesos.
• Neoplásicos:  Cáncer mamario, prostático, tiroideo, gastrointestinal o genitourinario.
• Metabólicos:  Diabetes, gota, insuficiencias de vitaminas, renales, osteoporosis
• Parasitarios: Triquinosis, cisticercosis que produzcan manifestaciones musculares o anemias considerables.
• Quirúrgicos: articular, nervio, deformidades esqueléticas o anomalías congénitas.

• ANTECEDENTES ANDROGOLÓGICOS:

Género

Aparición de vello pubiano

Inicio de VSA y número de parejas sexuales

Infecciones de transmisión sexual

Planificación familiar

Problemas de VSA

• ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: En los antecedentes ginecológicos se busca alguna alteración ginecológica que pueda predisponer a un padecimiento músculo-esquelético, estos serían principalmente en pacientes multigesta que llevan varios embarazos puede llevar a la presencia de lumbalgias y sinovitis por el constante peso que existe.  

• ANTECEDENTES PEDIÁTRICOS: En los antecedentes pediátricos se debe indagar sí existe no algún síndrome o malformación que pueda comprometer el sistema músculo-esquelético, también si hubo hipoxia durante el parto o después de este que haya dañado algunas estructuras cerebrales. Se debe evaluar el desarrollo psicomotor sí sostiene la cabeza por sí mismo, si puede sentarse, si gatea o camina con o sin apoyo.

EPIDEMIOLOGÍA 

En México los trastornos músculo-esqueléticos se dan principalmente en el ámbito laboral, teniendo 4,607 casos en 2016, de los cuales, la enfermedad de trabajo en primer lugar de este grupo son las dorsopatías con 1,663 casos; seguido por otras entesopatías con 700; el síndrome del túnel carpiano con 636; Lesiones del hombro con 503; tenosinovitis de estiloides radial de Quervain con 422; otras sinovitis, tenosinovitis y bursitis con 349; epicondilitis con 184 y en último lugar la artrosis con 150 casos. La incidencia de estas enfermedades de trabajo en 2016, representó que en promedio cada día 12 trabajadores sufrieran un trastorno musculo esquelético.

FACTORES DE RIESGO

• obesidad, AHF de osteoartritis, laxitud ligamentosa, con anomalías articulares posturales, edad superior de 40 años.
• Raza blanca, oriental, complexión delgada, nulíparas, menopausia antes de los 45 años, posmenopausia, dieta poca variada, ingesta de Ca <500mgdía, Vitamina D, calorías y proteínas.
• Trastornos metabólicos: DM, hipertiroidismo, hipercortisonismo
• Fármacos que reducen densidad ósea:  tiroxina, esteroides, heparina.
• Fracturas previas, tabaquismo, alcoholismo

DESCRIBIR CÓMO SE REALIZA LA EF DE LAS ARTICULACIONES, ARCOS DE MOVILIDAD QUE REALIZAN: TEMPOROMANDIBULAR: PRUEBA DE MASTICACIÓN, DE APERTURA, CHVOSTEK.

• Prueba de la masticación: primero que se hará es examinar la presencia de mordidas abiertas o cruzadas, así como desviaciones de la línea media, que pueden indicarnos que el crecimiento de los maxilares es anómalo. Posteriormente se palpan todos los músculos de la masticación presionando suavemente y buscando la presencia de puntos dolorosos, contracturas musculares y áreas de tensión. Primero se palpan ambas articulaciones temporomandibulares para buscar la presencia de crepitación.

• Prueba de apertura: se examina al paciente mientras esté abre la boca tanto como pueda sin experimentar molestia alguna.

• Signo de Chvostek: es un signo característico de la tetania, qué consiste en el desencadenamiento de un espasmo en los músculos de la cara por la percusión sobre ellos con un martillo de reflejos.

H O M B R O 

• Manguito rotatorio: La articulación del hombro es una articulación esférica (enartrosis). La parte superior del hueso del brazo (húmero) forma una articulación con el omóplato (escápula). El manguito de los rotadores sostiene la cabeza del húmero en la escápula. También controla el movimiento de la articulación del hombro.

• Región Axilar: La región axilar se define como el conjunto de partes blandas que se encuentran entre la pared costal medialmente, el humero y la articulación del hombro lateralmente, y la escapula posteriormente. Tiene forma de pirámide cuadrangular truncada en donde se describen 4 paredes (anterior, posterior, medial y lateral) una base y un vértice. Además, dentro de esta pirámide se describe una cavidad denominada fosa axilar. En la región podemos describir un continente y un contenido, el continente está formado por cada una de las paredes de la pirámide truncada, así como por el vértice y su base, el contenido está envuelto por el continente en el espacio llamado fosa axilar que se encuentra entre las paredes de la pirámide y contiene grasa, el paquete vasculonervioso de la región y nódulos linfáticos.

• Arcos de movilidad activos:  Al momento de realizar la exploración de la movilidad se debe tener en cuenta que en los primeros 90° de abducción tiene mayor participación fundamentalmente la articulación escapulohumeral, y a partir de los 90° se moviliza la acromioclavicular y la esternoclavicular, por lo tanto, si al abducir el brazo aparece dolor al pasar los 90 grados, esto sugiere una lesión en articulación acromioclavicular y en menor medida en la esternoclavicular.
• Apley: En la maniobra de Apley se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.

• Prueba de brazo caído: El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides), pero después este, cae bruscamente hacia el tórax cuando existe rotura del supraespinoso. 

• Prueba del brazo cruzado: El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en patología acromioclavicular.

• Maniobra del arco doloroso superior y medio: En la maniobra del arco doloroso superior se produce dolor a partir de los 160º, generalmente se presenta en la artritis acromioclavicular. En el arco doloroso medio se presenta dolor a la movilización activa entre los 60º y 100º, nos orienta hacia la presencia de tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

• Prueba de rotación interna y abducción: Se lleva la mano del paciente por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano. 

• Prueba de rotación externa y abducción: Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.

• Arcos de movilidad pasivos: Nos permiten comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Si la movilidad activa y pasiva está limitada sugiere patología articular, si la movilidad activa está limitada con la pasiva normal hay que explorar los movimientos de resistencia. La acción pasiva se efectúa fijando la escápula con una mano, mientras la otra mano sostiene el brazo con el codo flexionado y lo abduce, llegando normalmente los 90 grados, el troquíter tropieza con el arco coracoacromial, en este punto, la rotación externa llevando el troquíter hacia atrás permite la elevación completa del brazo.

• Maniobra de Hawkins: El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa Esta maniobra es muy importante ya que pretende poner en compromiso el espacio subacromial y si es negativa casi podemos afirmar que no se trata de un hombro doloroso.
• Maniobra de Neer: Consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el médico mantiene bloqueada la movilidad de la escápula. El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial.
• Rotación interna del hombro: Siéntese en una silla. Coloque una toalla enrollada entre su codo y su costado. Doble el codo a 90°. Apriete suavemente la toalla con el codo para evitar que ésta se caiga. Sostenga la pesa con el pulgar apuntando hacia arriba. Mueva lentamente la pesa sobre el pecho. Deténgase cuando la mano llegue al brazo opuesto. Mantenga esta posición durante tantos segundos como se le indique. Despacio regrese a la posición inicial.
• Rotación externa del hombro: Recuéstese sobre su costado con su hombro lesionado hacia arriba. Doble el codo a 90°. Coloque una toalla enrollada entre su codo y su costado. Sostenga una pesa en la mano. Apriete suavemente la toalla con el codo para evitar que ésta se caiga. Lentamente gire el brazo hacia afuera, pero mantenga el codo doblado. Pare cuando sienta un estiramiento. Mantenga esta posición durante 30 segundos o según se le indique. Despacio regrese a la posición inicial.

• Prueba de abducción: El médico sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula y con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º y comprueba que la escápula no se mueve.

• Prueba de Yergason: El médico sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula y con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º y comprueba que la escápula no se mueve.

• Maniobra de Hawkins – Kennedy: Para realizar esta maniobra el médico se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o antero interno.

• Maniobra de Neer: El test de Neer se utiliza para evaluar el impacto de la existencia del síndrome de impingement del hombro, o pinzamiento del hombro como también se le conoce, en donde se pellizcan los tejidos blandos del hombro (que en un principio generan tendinitis, pero que con el tiempo puede llegar a calcificar los tejidos debido a la inflamación constante). El test de Neer se realiza de la siguiente manera:

Posición del participante: sedente o en bipedestación. Lo más cómodo es que el participante se encuentre sentado al borde de la camilla.

Posición del terapeuta: en bipedestación, homolateral al lado a evaluar. Con una mano debe estabilizar la escápula del hombro a evaluar, mientras la otra mano se coloca detrás del codo del participante.

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