Acné. Alteraciones en la queratlnlzacíón folicular

DEFINICIÓN

La etimología es oscura, pudiendo venir del griego achne, partícula o eflorescencia, o del latín achne, punto alto. En medicina la palabra se ha estable¬cido para designar una enfermedad común, autolimitada, de carácter polimorfo cuya lesión básica es denominada comedón y tiene como blanco la unidad pilosebácea.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

La causa primordial es desconocida, pero nume¬rosos factores tienen papel en la patogénesis. Para comprenderlos se requiere de un breve re¬cuento fisiológico de la unidad pilosebácea.

Las glándulas sebáceas, multiacinares, pro¬ducen el sebo cutáneo, cuyos significado y utili-dad son aún poco conocidos. Hacen parte integral del folículo piloso y. en su mayoría, están acompa¬ñadas por un pelo.

No existen en palmas, plantas y superficie mucosa del prepucio. El resto de la piel las posee, siendo más abundantes en cara, cuero cabelludo, espalda y tórax, zonas denominadas "áreas se- borreicas” en donde pueden existir hasta 900 unidades por cm2 de piel.

Su sistema ductal, de origen epidérmico, es la génesis de las células glandulares, que son bimodales en su capacidad de diferenciación, pudiendo sintetizar lípidos o queratinizarse cuan¬do están cerca al lumen del conducto sebáceo.

Embriológicamente se desarrollan hacia el tercer mes, y están totalmente formadas y funcio¬nales entre el segundo y tercer trimestre de vida fetal.

En la niñez se atrofian y de nuevo crecen en la pubertad, continuando su aumento de tamaño hasta la vida adulta; disminuyen en la ancianidad, salvo que los niveles de andrógenos en el hombre se mantengan altos.

Estas glándulas son holocrínas, es decir, acumulan su producto intracelularmente hasta que la célula sebácea explota y, por lo tanto, la secreción incluye todos los componentes celula¬res. Este sebo humano tiene un olor peculiar y, aunque son glándulas funcionalmente similares a las de otros mamíferos, el humano es el único que sufre de acné.

Excesiva producción de sebo

El recambio celular en la glándula sebácea sucede cada 13-14 días, y el sebo producido es conside¬rado como factor principalísimo en la patogénesis del acné, siendo mayor su tasa de producción en los enfermos; las terapias que disminuyen su produc¬ción (estrógenos, antiandrógenos, ácido 13-cis- retinoico) son usualmente efectivas. Sin embargo, no se puede decir indefectiblemente que sólo la producción alta de sebo (seborrea) conduce al acné; se requiere la participación de otros mecanis¬mos que serán posteriormente discutidos.

Los factores que influencian la secreción más importante son los hormonales (que cambian con la edad), específicamente los andrógenos de ori¬gen gonadal, que aumentan el tamaño y la tasa de secreción glandular, tanto por un efecto local como sistèmico debido a la conversión de la testosterona en 5-alfa dehidrotestosterona por acción de la 5-alfa reductasa de la glándula sebácea, específi¬camente del tipo I, la cual se ha encontrado au-mentada en los pacientes con acné. El aumento de la secreción sebácea en niños correlaciona con la elevación de los niveles de dehidroepiandrosterona-sulfato, y se piensa, por tanto, que esta hormona podría ser un precursor de la producción local de andrógenos en la glándula sebácea.

Las glándulas sebáceas presentan la más alta densidad de receptores para andrógenos de toda la piel. Además, se ha encontrado que, para la diferenciación de los sebocitos, se requiere la dehidrotestosterona y la presencia de factores reguladores de la lipogénesis, específicamente el "Peroxisome proliferator-activated receptor" (PPAR), una subfamilia de receptores nucleares no esteroideos para hormonas, que regulan la lipogénesis, último paso requerido para la diferen¬ciación de los sebocitos. hallazgo importante en el desarrollo de los nuevos tratamientos para el acné. Por otro lado, los antiandrógenos (vgr acetato de ciproterona, que bloquea el órgano terminal) reducen la seborrea. Los estrógenos, en dosis altas, probablemente por bloqueo de la produc¬ción de andrógenos, pero también por un efecto directo sobre la glándula, reducen la producción de sebo cutáneo.

Los andrógenos suprarrenales probablemen¬te se trasforman en testosterona o en uno de sus metabolitos, actuando así en la glándula sebácea, y aumentan su producción, como también lo ha¬cen, aunque en forma poco aclarada, factores hipofisiarios.

Los estrógenos, antiandrógenos y retinoides modifican en formas diversas la producción de sebo; los retinoides k> hacen por mecanismos no hormonales.

El sebo cutáneo

En la piel se encuentran:

57.5%... triglicéridos - ácidos grasos libres.

26%...... ásteres de ceras.

12%...... escualeno.

1.5%.. colesterol.

3%........ ásteres de colesterol.

Los lípidos de la glándula sebácea aislada no tienen ácidos grasos libres y su presencia en la superficie cutánea se atribuye a la hidrólisis de los triglicéridos, por parte de microbios residentes en los folículos o en la superficie de la piel. Sin embargo, varios estudios han mostrado que las glándulas sebáceas humanas pueden sintetizar pequeñas cantidades de ácidos grasos libres, sin la presencia de bacterias.

Aparentemente sólo los humanos tienen trigli- céridos. Actualmente se piensa que los ácidos grasos libres juegan un papel etiopatogónico en el acné, por poseer capacidades irritantes y comedogénicas. Químicamente los ácidos grasos del sebo humano se tipifican por contener nume¬rosas ramas motiladas y dobles enlaces en las posiciones delta 6 en lugar de la delta 9.

Alteraciones en la queratlnlzacíón folicular

La lesión primordial del acné es el comedón y su origen, discutido, se adscribe a una queratinización anómala intrafolicular. Se caracteriza por la forma¬ción de queratinocitos anormales incapaces de descamar en la forma habitual, lo que lleva a su acumulación e impactamiento en el conducto foli¬cular, y que empeora por la hiperproliferación de las células comificadas en el lumen del folículo. En este proceso de queratinización patológica no parecen jugar ningún papel inicial las bacterias foliculares (P. acnés). La causa básica para esta queratinización anormal (que se caracteriza por una acumulación de lípidos en las células de la capa córnea que sólo se aprecia en el acné) es aún desconocida. Sólo se puede decir que el sebo humano, aplicado tópicamente, induce la forma¬ción de comedones en las orejas del conejo, especialmente el escualeno y los ácidos grasos libres. Se piensa que hay un déficit de ácido linoléico en este sebo y que ello conduciría a una deficiencia de ácidos grasos esenciales que lleva¬ría a la hiperqueratosis infundibular. Al parecer, hay citoquinas implicadas en el proceso de hiperqueratinización infundibular, específicamen¬te la interleuquina-1 a (IL-1 a), la cual actuaría mediante un mecanismo de transducción de seña¬les a través de sus receptores, o estimulando directamente la liberación de otros factores de crecimiento que favorecen la hipercomificación.

De otro lado, se ha postulado que el escualeno se oxida en el folículo y este producto de oxidación promovería la comedogénesis y reduciría la can¬tidad de 02 folicular, facilitando el crecimiento del P. acnés, cuyas porfirinas metabólicas catalizarían mayor oxidación del escualeno, cerrando un círcu¬lo vicioso que llevaría a un alto número de bacte¬rias e inflamación de la lesión.

Dentro de este orden de ideas, ha surgido recientemente una hipótesis interesante del ori-gen comedónico, basada en observaciones mor¬fológicas, la cual indica que el envoltorio quera- tináceo interno del folículo pilosebáceo (llamado vaina sebolemmal), producido por el conducto sebáceo y que migra en la misma dirección de flujo del sebo, pierde coherencia, se estanca por diver¬sos mecanismos y ocurre la impactación sebácea. En este ambiente se producen concreciones de sebo, de estructura cristalina, verdaderos cálculos foliculares llamados sebolitos, que erosionan y adelgazan las paredes foliculares, permitiendo así el inicio de los fenómenos inflamatorios.

Población microbiana

Las bacterias presentes en los folículos pilosebáceos están conformadas por tres tipos de gér¬menes: cocos aeróbicos. la levadura Pityrosporum y el difteroide anaerobio Propionibacteriumacnés. Cualitativamente es igual, tanto en enfermos de acné como en individuos sanos. Entre los cocos aeróbicos se encuentran diversos géneros de estafilococos y de micrococos. Estos microbios se encuentran en el extremo del acroinfundíbulo foli¬cular sebáceo y cerca de los orificios de las glán dulas sudoríparas. No existe evidencia de que tengan un papel en la producción del acné, sino más bien, de lo contrario.

La levadura Pityrosporum tiene dos especies conocidas como P. ovale y P. orbiculare (véase Pitiriasis versicolor), y ambas parecen carecer de papel protagónico en la etiología del acné. Los difteroides anaeróbicos (Corynebacterium) inclu¬yen al Propionibacterium acnés, P. avidum y P. granu/osum. Estos gérmenes residen en lo más profundo de los folículos pilosebáceos. El P. acnés ha sido incriminado en la patogénesis del acné y su población, casi nula, con baja cantidad de sebo cutáneo, aumenta con la producción de sebo, requiriéndose un nivel crítico de sebo intrafolicular antes de que ocurra la colonización, considerán¬dose el sustrato para este germen.

Aparentemente el germen no es esencial para que se produzca la hiperqueratinización anormal

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