Actividad integradora 2: Tecnologias para la seguridad en la atención de la salud

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

SISTEMA DE UNIVERSIDAD ABIERTA Y EDUCACIÓN A DISTANCIA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ACTIVIDAD INTEGRADORA 2: TECNOLOGIAS PARA LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD

ASIGNATURA: ENFERMERÍA CLINICA

GRUPO: 9712

ASESOR: MTRA. LAURA ALATORRE ZAMORA

ALUMNO: KEVIN GABRIEL DÍAZ VENTURA

FECHA: 07 DE OCTUBRE DEL 2019

SEDE: CHIAPAS “INSTITUTO TENCNOLOGICO AMADO NERVO”

2.1 Revisa el siguiente “Video Vincristina para analizar”, en la siguiente liga: https://www.youtube.com/watch?v=q268QOY2YXU

¿Qué sucedió?

En este video pudimos observar muchos errores de proceso pero sobre todo un error que pudo traer consecuencias graves el cual fue  un error en la vía de administración, en primer lugar podemos observar acerca de la normatividad del hospital que es lo que pasa al principio del video cuando el farmacéutico llama a la Dra. Fiona y le pregunta si hay algún error en prescripción médica de las quimioterapias, ya que la paciente (Sra. Hughes) actualmente se le está administrando Metotrexato por vía intratecal, y también se la indicado Vincristina que es otro medicamento oncológico pero por vía intravenosa, lo cual el farmacéutico que de acuerdo a la normatividad del hospital no se debe de recibir 2 tratamientos el mismo día, lo cual ella junto con el Dr. Munroe asumen la responsabilidad. Derivado a esto el metotrexato que es por vía intratecal se preparó para ser ministrado por vía intratecal por la tarde, que será ministrado por la Dra. Fiona, desafortunadamente ella tiene un contratiempo con su padre y tiene que salir del hospital, y recurre a otro médico para sustituirla, el Dr. Duncan, al igual que la enfermera del turno matutino tuvo que salir temprano y no tuvo enlace de turno con la enfermera del siguiente turno, al llegar la paciente se instala en su cama, y  el Dr. Duncan quien es quien recibió el metotrexato de farmacia y posterior se verifico la identidad del medicamento, posterior se lo da a la enfermera Roberts. A la hora de realizar el procedimiento con el Dr. Robín y la enfermera Abby, desafortunadamente tienen código en la cama de alado y solo se quedan dos médicos a cargo del procedimiento es ahí donde ocurre el error, pues efectivamente se verifico la identidad del paciente, pero el Dr. Robín tomo la vincristina de la nevera, la cual era por vía intravenosa, y se la pasa al Dr. Duncan el cual también olvido que era metotrexato por vía intratecal.

¿Qué podemos hacer para prevenir que suceda de nuevo?

Es obvio que en este video se debieron tomar en cuenta muchas cosas para evitar esto, desde respetar la normatividad del hospital, la irresponsabilidad del médico tratante, pero lo más importante para evitar que esto suceda se debe tener en cuenta una sola cosa que es la acción esencial numero 3: seguridad en los procesos de medicación.

Cuando hay un error por medicación en mi centro de trabajo, ¿cómo se atiende? ¿Qué ocurre después?

Cuando esto sucede inmediatamente se le comunica al médico encargado de la guardia para estar al pendiente de algún daño potencial paciente y este se pueda contrarrestar posterior se le comunica al departamento de calidad, para que la encargada levante un reporte de evento, depende del daño que le haya ocurrido al paciente.

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