Adenomiosis. Epidemologia y factores de riesgo

Adenomiosis – Up To Date 04/07/2022

INTRODUCCION

La adenomiosis uterina es un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro del miometrio (musculatura uterina), lo que da como resultado una hipertrofia del miometrio circundante. Las pacientes con adenomiosis sintomática se presentan con agrandamiento uterino, sangrado uterino anormal y menstruaciones dolorosas. La consideración de la adenomiosis es parte de la evaluación de estos síntomas.

HISTOPATOLOGIA

Hay dos formas de adenomiosis: difusa y focal.

●Adenomiosis difusa : en una inspección macroscópica, el útero con adenomiosis difusa está uniformemente agrandado y abultado, en contraste con la apariencia irregular y firme del útero con fibroma, aunque las dos condiciones (fibromas y adenomiosis) pueden ocurrir al mismo tiempo. El peso uterino promedio suele estar entre 80 y 200 gramos, a menos que existan leiomiomas coexistentes. Al seccionar el útero, la pared del miometrio aparece engrosada y, a menudo, contiene pequeñas áreas hemorrágicas o de color chocolate que representan islas de sangrado endometrial.

●Adenomiosis focal (también llamada adenomioma) : en una inspección macroscópica, la adenomiosis focal puede parecerse a un fibroma pero sin la pseudocápsula que permite la fácil enucleación de los leiomiomas en la cirugía.

El término "quístico" se utiliza para describir la adenomiosis difusa o los adenomiomas en los que se observan quistes de ≥1 cm de diámetro en los estudios de imágenes. La entidad "adenomyoma quístico juvenil" se ha utilizado para describir un síndrome en el que las mujeres de 30 años o menos con dismenorrea grave tienen quistes miometriales ≥1 cm. Sin embargo, la adenomiosis quística se ha informado en mujeres de una variedad de edades reproductivas.

La característica patognomónica de la adenomiosis es la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio a una distancia de al menos un campo de bajo aumento (algunas autoridades insisten en dos campos de bajo aumento) desde la unión endometrial. El requisito de distancia es para evitar que se confunda el endometrio normal entre las fibras musculares en la mucosa con adenomiosis cuando se secciona la muestra para la preparación del portaobjetos. Una historia previa de ablación endometrial podría confundir el diagnóstico de adenomiosis ya que el procedimiento distorsiona o destruye la unión endometrial/miometrial.

El endometrio ectópico suele tener un patrón proliferativo inmaduro.

PATOGÉNESIS

La patogenia de la adenomiosis no se conoce. Las dos teorías principales son que se desarrolla a partir de la invaginación endometrial del endometrio o de novo a partir de restos müllerianos. Un modelo de ratón de adenomiosis y estudios moleculares respaldan la hipótesis de la invaginación, facilitada por la debilidad del tejido muscular liso uterino en degeneración. Sin embargo, parece más probable un proceso metaplásico dado un informe de adenomiosis en una mujer con síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser que carecía de endometrio eutópico. También hay cada vez más pruebas moleculares de que las glándulas adenomióticas difieren en la expresión de moléculas clave de las glándulas endometriales eutópicas.

También hay evidencia de que la zona de unión del miometrio puede desempeñar un papel clave en esta enfermedad. La zona de unión es una región que aparece como una banda oscura en la resonancia magnética ponderada en T2 que separa el miometrio subendometrial del miometrio externo, pero no se puede identificar histológicamente. Los estudios muestran que esta región tiene cambios ultraestructurales y una expresión diferencial del factor de crecimiento que pueden influir en la fisiología.

Los estrógenos y la progesterona parecen desempeñar un papel en la fisiopatología de la adenomiosis, al igual que en otros trastornos ginecológicos. Esto se infiere principalmente de la respuesta de los síntomas a los tratamientos con esteroides. Hay estudios que sugieren que el estrógeno se produce en el tejido adenomiótico y estudios in vitro que sugieren que la aromatasa en el endometrio de pacientes con adenomiosis se normaliza con el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina y danazol , pero no hay estudios de acción directa sobre implantes adenomióticos. Un modelo murino de adenomiosis sugiere que la exposición temprana a estrógenos (en este experimento, tamoxifeno ) condujo a un mayor riesgo de adenomiosis y miometrio anormal, lo que también respalda la hipótesis de la invaginación.

Otros modelos animales sugieren que las hormonas proteicas hipofisarias, como la prolactina, la hormona estimulante del folículo y la oxitocina, que tienen efectos uterinos directos, también pueden desempeñar un papel en la patogenia de este trastorno. Tanto la exposición directa del útero a la prolactina como la hiperprolactinemia secundaria al uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina parecen capaces de inducir adenomiosis uterina. Esta hipótesis se ve reforzada por la investigación que muestra que tanto la depresión como el uso de antidepresivos aumentan en pacientes con adenomiosis y existe cierta respuesta al tratamiento con agonistas de la dopamina. Sin embargo, esta asociación también podría ser el resultado del dolor crónico.

Existe alguna evidencia de que la adenomiosis y los leiomiomas comparten elementos de la patogenia, como la desregulación del factor de crecimiento y las anomalías de la angiogénesis. En los sistemas modelo, la eficacia de algunas terapias convencionales y de investigación puede estar mediada por estos sistemas.

Aunque la adenomiosis y la endometriosis representan trastornos del endometrio ectópico y pueden ser una causa de dolor pélvico, no se cree que las dos enfermedades estén relacionadas.

EPIDEMOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

La historia natural, la prevalencia y los factores de riesgo de la adenomiosis son inciertos porque el diagnóstico definitivo solo se puede hacer en la evaluación patológica, generalmente después de la histerectomía, aunque se puede hacer un diagnóstico clínico con estudios de imágenes. Por lo tanto, mucho de lo que sabemos sobre la epidemiología de la adenomiosis puede ser, de hecho, la epidemiología de la histerectomía.

En general, se estima que la adenomiosis está presente en el 20 al 35 por ciento de las mujeres. Se han informado tasas más altas; la incidencia fue de aproximadamente el 65 % en un estudio en el que se realizó un análisis histopatológico meticuloso de múltiples secciones del miometrio. Dado que se desconoce el número total de casos, no existe una estimación confiable de la proporción de pacientes que desarrollan síntomas o se someten a histerectomía.

En términos de edad de inicio y progresión de la enfermedad, se ha encontrado adenomiosis en adolescentes en estudios que utilizan imágenes pélvicas en lugar de histerectomía para el diagnóstico. La mayoría de las pacientes que se someten a una histerectomía por adenomiosis se encuentran en sus últimos años reproductivos.

La adenomiosis parece ser más frecuente en pacientes nulíparas que en nulíparas. Sin embargo, un mayor número de embarazos no se asocia con un mayor riesgo de la enfermedad. La relación entre la paridad y la adenomiosis puede estar sesgada ya que el diagnóstico generalmente se realiza solo en la histerectomía. Curiosamente, la situación es justo la opuesta en pacientes con leiomiomas, en quienes la paridad se asocia con un menor riesgo de enfermedad.

La adenomiosis a menudo coexiste con otras enfermedades uterinas, principalmente leiomiomas uterinos y endometriosis, y esto dificulta determinar si la adenomiosis tiene factores de riesgo únicos o incluso cómo se comporta como una enfermedad. Por ejemplo, la persistencia del dolor pélvico después de un tratamiento quirúrgico óptimo para la endometriosis puede confundirse con la presencia de adenomiosis.

Por otro lado, un estudio argumentó que la adenomiosis era una variante normal y no una verdadera enfermedad porque los síntomas de presentación de la histerectomía eran similares con y sin el hallazgo de adenomiosis. Sin embargo, en el momento del reclutamiento, todas las pacientes tenían al menos 42 años y, dado que fueron seguidas durante 10 años, la cohorte representaba solo a pacientes perimenopáusicas.

Sin embargo, otros estudios sugieren que los pacientes con adenomiosis difieren de los pacientes con otros procesos patológicos. Un estudio longitudinal que incorporó mujeres a partir de los 22 años encontró que, en comparación con las pacientes con endometriosis, las pacientes con adenomiosis tenían mayor paridad, menarquia temprana y ciclos menstruales más cortos. La mitad de los pacientes de ambos grupos tenían leiomiomas concomitantes.

Un estudio de casos y controles comparó pacientes sometidas a histerectomía en las que se encontraron leiomiomas en el examen anatomopatológico y las comparó con pacientes en las que solo se encontró adenomiosis. En este estudio, las pacientes con adenomiosis eran significativamente más jóvenes y tenían más probabilidades de tener dismenorrea, dolor pélvico, depresión y antecedentes de cirugía uterina previa. En un análisis multivariante limitado a pacientes con útero que pesaba más de 150 gramos, las pacientes con adenomiosis tenían más probabilidades de tener depresión y endometriosis en comparación con las pacientes que solo tenían fibromas.

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