Alteraciones Del Equilibrio Acido

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

ÁCIDO - BASE

GASES EN SANGRE ARTERIAL

E

l análisis de los gases en sangre permite la evaluación del balance ácido base del organismo, a través de la determinación del pH, el bicarbonatemia y el exceso de base, y de los parámetros de intercambio gaseoso, a través de la presión arterial de oxigeno (PaO2) y de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2).

Este estudio es útil para el diagnóstico de ciertas enfermedades como la insuficiencia respiratoria (hipoxemia menor de 60 mmHg, respirando aire ambiental, a nivel del mar) o el distrés respiratorio del adulto (hipoxemia refractaria al aumento de la fracción inspirada de oxígeno, con infiltrados pulmonares y presión de enclavamiento pulmonar normal). También permite el seguimiento de los pacientes, con alteraciones del intercambio gaseoso, como por ejemplo, una neumonía grave con hipoxemia o el paro respiratorio por sobredosis de psicofármacos tratado con asistencia ventilatoria mecánica.

Para que los datos deben estar calibrados con muestras con concentraciones conocidas de hidrogeniones, y además la muestra debe tomarse y ser transportada con ciertos recaudos para evitar errores que alteren los valores.

1. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

La sangre se obtiene por punción de un vaso arterial, los tres sitios de extracción son las arterias radial, humeral y femoral.

Se prefiere la sangre arterial por ser de fácil compresión luego de la punción debido a su ubicación sobre un plano óseo, lo que evita la formación de hematomas. Como existe riesgo de trombosis radial, primero se debe demostrar que la mano tenga una circulación colateral cubital adecuada. Una forma simple es ocluir ambas arterias, radial y cubital, hasta que la mano empalidezca. Si al descomprimir la arteria cubital la mano se enrojece rápidamente, se demuestra que la circulación colateral es normal.

Si se elige la arteria radial, se necesita una ligera hiperextensión y estabilidad de la muñeca para fijar los vasos y se ubica el antebrazo sobre una superficie rígida. Se debe recordar que el nervio radial se encuentra lateralmente a la arteria radial, por consiguiente no se debe punzar en sentido lateral. En caso de que sea la arteria braquial, una leve hiperextensión del codo y pronación de la muñeca estabiliza la arteria, y en este caso no hay que punzar medialmente, ya que ésa es la ubicación más frecuente del nervio braquial. La arteria femoral se palapa bien debajo del pliegue inguinal, con el paciente en decúbito dorsal. El nervio femoral cursa lateral y la vena femoral, medial a la arteria.

Se le explica al paciente el procedimiento y las molestias que puede sentir, mientras se prepara el material, que debe manejarse de manera estéril con guantes. El dolor de la punción puede minimizarse utilizando aguja fina y, eventualmente, anestesia local, que en general no se usa.

La jeringa debe heparinizarse previamente para impedir la formación de coágulo, para lo cual se carga heparina, se la extiende por toda la longitud de la jeringa aspirando y luego se la vacía, dejando sólo un residuo en el espacio muerto de la jeringa. La contaminación de la muestra con heparina depende del tamaño de la jeringa. Un volumen de heparina importante puede disminuir la presión arterial de CO2 y el bicarbonato en un 25%. Para reducir este efecto, la jeringa debe llenarse con sangre en más de 50% de su volumen.

2. TÉCNICA

Se le palpa el pulso, cuando se lo localiza, el médico fija la arteria radial entre sus dedos, se inserta la aguja en dirección tangencial a la piel, la profundiza lentamente, dirigiéndola hacia la estructura pulsátil, hasta que la sangre llene el cono de la jeringa por su propia presión, sin necesidad de aspirar; tanto es asi, que si fuera una jeringa de vidrio, levantaría el émbolo. Al punzar la arteria, la observación de que la sangre pulsa en el cono de la jeringa es un signo útil para reconocer que es sangre arterial. Con las jeringas de plástico se aspira con lentitud mientras se mantiene una presión levemente negativa, para no retirar la aguja de la arteria y para que no se produzcan burbujas. Una vez que se saca la aguja, se comprime el sitio de la punción durante 5 minutos para evitar hematomas; a veces el sangrado puede ser subcutáneo y producirse un nódulo de aparición súbita; en ese caso, hay que volver a comprimir por unos minutos más.

Si es necesario tomar varias muestras de sangre, conviene colocar un catéter arterial, que se conecta a un goteo continuo de heparina. Como la presión de infusión debe ser mayor que la arterial, la bolsa del suero debe ser presurizada. La obtención de la muestra por catéter elimina el problema de la hiperventilación inducida por el dolor y la ansiedad de la punción, que pueda producir alcalosis respiratoria.

Después de la extracción, se elimina todo el aire que pudiera haber quedado en la jeringa colocándola hacia arriba para que ascienda las burbujas de aire. Estas deben ser eliminadas rápidamente, sin agitar la jeringa porque esto aumenta la superficie de difusión, variando el valor de presión de O2 de la muestra hacia el valor de la presión de O2 del aire ambiental, que es de 150 mmHg.

Inmediatamente se debe sellar la jeringa, de preferencia pinchando la aguja en un tapón de gomas, para mantener la muestra en condiciones anaerobias, no es recomendable usar el capuchón de la aguja.

La contaminación de la muestra con aire o líquido puede causar errores. Si la sangre se obtiene de un catéter central, una aspiración muy fuerte puede cambiar el hematocrito por la aspiración del líquido de infusión, y además aumenta la probabilidad de aspiración de aire.

3. TRANSPORTE

Como el metabolismo celular puede cambiar la tensión de los gases, la muestra debe analizarse inmediatamente; si no es así, hay que almacenarla con hielo. Además, si bien los gases difunden con lentitud a través de la pared de plástico de la jeringa, este efecto es clínicamente significativo después de los 15 minutos. En los pacientes con leucocitosis extrema, como en la leucemia, se acelera la caída de la presión arterial de oxigeno por aumento del metabolismo celular, más que por la difusión a través de la jeringa. Si el transporte y el análisis no pueden realizarse en ese tiempo, la muestra debe ser enfriada para reducir los efectos metabólicos.

FISIOLOGÍA

En condiciones normales la concentración de hidrogeniones del líquido extracelular

...