Analisis del termino glidepth en endodoncia

[pic 1] 

Facultad de Medicina
Escuela de Odontología
Postítulo de Endodoncia

SEMINARIO PREPARACIÓN MECANICA DE LOS CANALES RADICULARES EN ENDODONCIA:

TEMA: GLIDEPATH

Autor:  Dra. Maira Inostroza A

25 de Junio de 2021

SEMINARIO PREPARACIÓN MECANICA DE LOS CANALES RADICULARES EN ENDODONCIA

OBJETIVO GENERAL

Valorar la importancia del paso previo a la preparación mecánica del sistema de canales radiculares, Glidepath, como parte importante del tratamiento endodóntico y su relevancia clínica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Conocer la definición, principios y objetivos del glidepath

2. Conocer los tipos de sistemas de limas desarrolladas para realizar glidepath

3. Conocer el diseño de las limas, sus aleaciones, presentaciones comerciales y sistemática de utilización.

4. Realizar comparaciones entre sistemas, determinar sus indicaciones de uso, consideraciones y limitaciones.

INTRODUCCIÓN

Desde los años 90, el uso de instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi) ha cambiado enormemente el campo de la endodoncia. Las ventajas de la instrumentación rotatoria con instrumentos formados por una aleación superelástica ha permitido resolver muchos casos en los que antiguamente no se habría podido mantener la anatomía original del canal radicular. Sin embargo, uno de los problemas que se presenta con el uso mecanizado de instrumentos de NiTi es la fractura, la que se puede producir mediante dos mecanismos: fractura por torsión y fractura por flexión (1).

La preparación biomecánica es una etapa crucial del tratamiento de endodoncia, sin embargo, no se encuentra exenta de inconvenientes. Uno de los principales problemas es la deformación innecesaria de los canales radiculares y la alteración de la morfología original del ápice radicular lo que da origen a perforaciones, transportes o formación de Zip. Así, la mantención de la anatomía original sin causar ningún evento iatrogénico, incide directamente en el éxito del tratamiento (2).

La instrumentación mecanizada se ha desarrollado en las últimas décadas con el fin de evitar este tipo de accidentes ya que se ha caracterizado por su eficiencia en mantener la anatomía radicular. Sin embargo, el uso de sistemas rotatorios, requiere que los canales radiculares se encuentren permeables. La permeabilización en endodoncia, o glide-path, ha sido descrita como la ejecución de una trayectoria inicial que permita el acceso a la entrada del canal radicular y el recorrido a través de toda su extensión en forma segura e ininterrumpida hasta el foramen apical. El año 2010 West, fue el primero en definir el concepto de glide-path como “Túnel radicular liso desde el orificio de entrada al canal radicular hasta su término en el foramen apical. Lográndose cuando la lima formadora puede entrar y seguir libremente por las paredes lisas del canal sin interrupciones”, para luego ser modificado por Kirchhoff y colaboradores en el año 2015 por la definición primeramente descrita.

 Este procedimiento, junto con la ampliación coronal del canal radicular, ha demostrado ser fundamental para un uso más seguro de los instrumentos de NiTi rotatorio, ya que impide que se produzcan aberraciones de forma y/o fracturas de los instrumentos (2).

El manejo del glidepath considera un paso importante para la seguridad del procedimiento de “cleaning and shaping” en la preparación mecánica del sistema de canales radiculares. Este deslizamento libre desde coronal hacia apical se puede lograr tanto con instrumentos manuales como giratorios; sin embargo, la realización de este procedimiento utilizando limas manuales puede resultar difícil y llevar mucho tiempo, especialmente en dientes con canales estrechos y/o muy curvados (3).

DESARROLLO

Se va definir entonces el procedimiento glidepath (GP) como un ensanchamiento que se realiza al sistema de canales radiculares con limas manuales o mecanizadas hasta LT para luego dar paso a la instrumentación rotatoria propiamente tal con el objetivo de realizar un SCR de paredes lisas, que permita el desplazamiento desde coronal hacia apical del instrumento rotatorio con el cual se realizará la preparación mecánica de los canales radiculares.

Para que sirve realizar este paso previo a la preparación mecánica:

• Mejora la disponibilidad del irrigante
• Disminuye el riesgo de fractura de instrumentos
• Disminuye el dolor post-operatorio y resolución de este, de manera más rápida
• Minimiza el riesgo de atascamiento de los instrumentos producto del alisado de las paredes de los conductos radiculares a tratar.
• Evita el taponamiento en la región apical y la perdida de LT
• Permite una correcta instrumentación
• Evita la transportación del canal, proyección de detritus y microorganismos al periápice.

Este GP se puede realizar tanto de manera manual como con técnica mecanizada. El GP manual postula la utilización de limas K finas de acero inoxidable que lleguen a la LT. Generalmente se comienza con una K 8 o 10, para luego avanzar progresivamente hasta al menos una 20. Tradicionalmente, se ha propuesto el uso de estas limas para explorar el sistema de canales radiculares, lograr la patencia apical y proveer información adicional en relación a la forma tridimensional del canal, pues estos instrumentos mantienen la forma del canal una vez que son retirados. El problema es que los instrumentos de acero inoxidable no tienen una flexibilidad adecuada por lo que se producen transportaciones, escalones y bloqueos del canal entre otros. (3) Comúnmente se utilizan limas K de diámetro pequeño precurvadas, en especial de calibres 6, 8, 10 y 15 y hasta 20 como máximo, por la rigidez de la lima. [pic 2][pic 3]

Las ventajas de realizar GP con limas manuales son:

• Excelente sensación táctil
• Fáciles de usar
•  Las limas pequeñas adoptan la forma del canal, dando una guía de sus curvaturas
• Bajo potencial de separación

y las desventajas de este sistema manual para realizar GP es que las limas de mayor calibre no tienen una flexibilidad adecuada por lo que se producen entre otros, transportaciones, escalones y bloqueos del canal.

 [pic 4]

Debido a estos inconvenientes es que algunos autores han planteado la utilización de instrumentos mecanizados de NiTi para esta etapa. El concepto ha hecho necesaria la creación de nuevos instrumentos en cuanto a diseño y aleaciones por parte de las diferentes casas comerciales.

Tal como ya se comentó́, realizar un GP con instrumentos rotatorios diseñados especialmente para esto, dada sus características de sección y conicidad, trae una serie de ventajas, tales como:

• Menor transportación.
• Menor tiempo de trabajo.
• Se deslizan suavemente y de manera progresiva a través del canal sin necesidad de forzamientos.
• Gracias a su flexibilidad siguen el trayecto original del canal radicular.
• Permiten una adecuada remoción de detritus.

 Las desventajas de la utilización de instrumentación mecanizada, es el aumento en el riesgo de fractura del instrumento y la perdida de la sensibilidad táctil de la lima manual.

 Sin embargo, se plantea que existen tres tipos de complicaciones para lograr un GP adecuado: factores anatómicos, tales como curvaturas abruptas o bifurcaciones; factores patológicos como reabsorciones internas y pulpolitos; y por último factores iatrogénicos como escalones, falsas vías, instrumentos separados, etc. que son frecuentes en retratamientos.(1) Existan o no estos factores, la evidencia ha demostrado que es necesario conjugar los sistemas manuales, rotatorios y la habilidad o expertise del clínico. Para lograr un adecuado manejo se hace necesaria la actualización y práctica en laboratorio antes de llevarlo a efecto en clínica. Antes de abordar los diferentes sistemas mecanizados para realizar un GP, es importante, seguir una serie de pasos en la preparación del canal radicular:

• En la radiografía periapical previa, debemos calcular la longitud aparente del diente (LAD) y definir la longitud exploratoria (LE) de la unión del tercio apical con el tercio medio (2/3 radiculares)
• En segundo lugar, es fundamental realizar una exploración con una lima K fina de acero inoxidable 8 o 10 que llegue a longitud exploratoria para realizar luego con movimientos horario y anti-horario con leve presión la negociación del canal radicular.
• Luego de esto, se realiza la preparación del tercio cervical o flare con fresas gate glidden o con limas rotatorias especializadas para realizar el flare y el preflare, esto con la finalidad de generar una cavidad expulsiva hacia coronal libre de hombros, cornisas o escalones de los tercios cervical y medio, esto se realiza a LE
• Cuando ya está liberado el tercio cervical, se debe determinar mediante limas K finas 8 o 10 y localizador apical, la longitud del canal hasta la constricción apical. La constricción apical en la mayoría de los localizadores es establecida cuando el equipo indica 0.0.
• La mayoría de los autores enfatizan que en este momento se logre la permeabilidad apical mediante una lima de pasaje o patency file que se prolongue entre 0,5 a 1 mm pasada la constricción apical.
• Con esta longitud determinada hasta la constricción apical se establece una longitud de trabajo (LT) adecuada a la estrategia terapéutica.
• El canal debe quedar absolutamente permeable en su totalidad con una lima K 10. Logrado esto, se elegirá el sistema mecanizado para GP que más nos acomode. Si bien existen varios sistemas, se explicarán y detallarán aquellos disponibles en el mercado.

[pic 7]

Existe evidencia científica de que esta maniobra GP disminuye la incidencia de fracturas en los instrumentos rotatorios que se utilizarán posteriormente (3). En segundo término, también la evidencia demuestra que se producen menos aberraciones en la anatomía del canal. Por otro lado, se disminuye el tiempo total de trabajo de la instrumentación. Finalmente, se puede decir que habrá una mejor percepción táctil durante la exploración del canal, lo que permitirá una comprensión acabada de la anatomía tridimensional de los canales a tratar.

...