Anamnesis

La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente. La historia clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. La anamnesis, aporta entre el 60-70% de la información necesaria para realizar un diagnostico acertado.

Todos los documentos que integran la historia clínica deben contener la identificación del paciente.

a) La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera permitan la identificación del autor.

b) La redacción debe ser sistematizada, ordenada

Secciones que forman parte de la anamnesis

c) A. Identificación del paciente.

d) B. Motivo de consulta.

e) C. Historia de la Enfermedad Actual o anamnesis próxima.

f) D. Antecedentes

g) 1. Personales fisiológicos (no patológicos)

h) 2. Personales patológicos (médicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos)

i) 3. Familiares y/o hereditarios

j) 4. Socio personales o socioeconómicos

k) E. Revisión por órganos, aparatos y sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y la hora en que se entrevista así como la persona que la redacta y examina al paciente, y por ultimo quien informa sobre el paciente.

1) Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su Nombre, Edad, Sexo, Etnia,

Ocupación, Estado Civil, Religión, Lugar de procedencia, Lugar de residencia.

EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad, Si un paciente cuenta solamente con un nombre se colocaran las siglas SSN, y de no contar con un segundo apellido se anotara como SSA.

EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él.

C. SEXO (GENERO): Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.

ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones. Por ejemplo, un padre de familia puede sufrir de estrés por ser el responsable de llevar el sustento a su hogar.

LUGAR DE ORIGEN: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.

LUGAR DE RESIDENCIA: la zona o región en donde habita un paciente le ayuda al médico a reconocer las condiciones de salubridad que prevalecen en cada sitio, y por ende a deducir enfermedades prevalentes en cada lugar.

OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores, especializados o no, están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al público, entre otros nos conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

ETNIA y RAZA: puede orientar hacia hábitos, costumbres, así como tipo de alimentación de las personas y por lo tanto orientar a determinadas patologías.

2) Motivo de consulta.

Debe redactarse entre comillas y con las palabras del paciente. (Esto no se aplica en algún tipo de control)

Debemos saber diferenciar un síntoma de un signo, una enfermedad o síndrome, para no equivocarnos y redactar de forma incorrecta el motivo de consulta.

Los síntomas son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor). Los signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen físico (p.ej., ictericia). Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado. Una enfermedad es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática).Un síndrome puede ser debido a varias enfermedades.

Un diagnóstico es la identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o manifestaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome, o de acuerdo a la enfermedad.

En la historia clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, se identifican los síntomas. En el examen físico se identifican los signos clínicos de la enfermedad.

En base a esta información se plantean las hipótesis diagnósticas o diagnósticos diferenciales.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte medular del interrogatorio, pues es aquí en donde se interroga al paciente sobre todos aquellos detalles sobre su motivo de consulta. Debe anotarse todo aquello que el paciente perciba como asociado a su padecimiento actual. Usted deberá analizar y anotar solamente la información más relevante al problema que presenta el paciente.

1. ¿Cuándo comenzó la enfermedad? (tiempo de evolución)

2. ¿Es la primera vez que la presenta?

3. ¿Cómo comenzó la enfermedad? (evolución)

4. ¿Con qué lo relaciona? (relación con otras funciones)

5. ¿Cómo evolucionó?(evolución)

6. ¿Síntomas asociados al Motivo de Consulta?(relación con otras funciones)

7. ¿Qué tratamiento ha recibido?

8. ¿Qué presenta actualmente? (efectos de la enfermedad)

Es decir que si el médico o estudiante desarrolla adecuadamente las ocho preguntas

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