Enfermedad o condición actual (expresada por el representante)

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos

C.I.

Nombre en Casa (Apodo)

Genero

Edad

Fecha y lugar de Nac.                                                  

Grado Escolar

Domicilio:                                        

Teléfono:

N° de Hermanos: 

Lugar que ocupa Entre ellos:

Ocupación:

Con cuales familiares vive:

DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre y Apellido

Edad

Parentesco

Nacionalidad

Estado Civil

Estado general de salud

Ocupación

Lugar de trabajo                      

Horario de trabajo

Nivel de Instrucción

Religión

N° de hijos (edad y Sexo)

Teléfono

Teléfono en caso de Emergencia

DATOS DE LOS PADRES

Madre

Vive

Causas de fallecimiento  

Padece alguna enfermedad

Nivel de Instrucción

Ocupación

Lugar de trabajo                      

Horario de trabajo

Religión

Teléfono

Padre

Vive

Causas de fallecimiento  

Padece alguna enfermedad

Nivel de Instrucción

Ocupación

Lugar de trabajo                      

Horario de trabajo

Religión

Teléfono

Hermanos

Vivos:

Fallecidos

Causas

DATOS SOCIOECONÓMICOS

Tipo de Casa

Tipo de Construcción

N° de Habitaciones

N° de Adultos                        

N° de Niños

MOTIVO DE LA CONSULTA

Referido:

Motivo Aparente:

Motivo Real:

Enfermedad o condición actual (expresada por el representante)

¿Por qué aceptaron que vinieras?

¿Por qué estás aquí?

¿Consideras qué es un problema?

¿Estás de acuerdo con estar aquí o te trajeron?

¿De lo que me has dicho que puedo contar?

¿Alguien de la familia presento un problema similar?

IMPRESIÓN GENERAL O ESTADO ACTUAL

 Estatura

Peso

Contextura

Lateralidad

¿Aparenta su edad?

 Apariencia general

Aseo e higiene                                                                    

Vestimenta  (adecuada para su sexo y edad)

Malformaciones  físicas  ¿Cuál?

Posturas  inadecuada

Enfermedades  que ha sufrido (Virus,  Epilepsias, Golpes graves, cirugías)  

Tiene o ha tenido problemas en:

Marcha__                                     Lenguaje__                                          Oído__                                       Vista__

Otros

Horario de sueño

Con quien duerme

Algo especial para dormir

¿Fuma, bebe, Consume Estupefacientes?          

Expresa algún Miedo      

ANTECEDENTES PRENATALES

Cuantos embarazos ha tenido___       N° del embarazo del niño___  Fue deseado___  Fue del sexo deseado__

 Duración del embarazo

Edad en el embarazo

Enfermedades durante el embarazo

 Cuidados adicionales durante el embarazo

COMPORTAMIENTO  ESCOLAR

Inicio en la escolaridad (edad)

Ha perdido el niño algún grado escolar

Rendimiento escolar

Le gusta ir  a la Escuela

Realiza las actividades del aula y las tareas

Recibe ayuda                    

De quien

De quien recibe quejas del niño y por que

 Como es su relación con sus compañeros

Trato con los compañeros: Amistoso__  Afectivo__  Agresivo__ Comparte juguetes__ Solitario__

Relación con los maestros

Obedece al maestro

Acata normas

Comportamiento en el aula   comunicativo__   aislado__   participativo__   desafiante__   agresivo__   pasivo__

Otros

AMBIENTE FAMILIAR

Personas que componen el grupo familiar (nombre, parentesco, edad, ocupación)      

¿Con cuál miembro de la familia tiene mejor relación?    

¿Con cuál miembro de la familia tiene mala relación?    

Actitud de los padres ante sus actitudes negativas : Castigo corporal__    Encierro__    Amenazas__    Privaciones__

Explicaciones__      Otros:              

HISTORIA BIOGRÁFICA

DESARROLLO PSICOMOTOR

HISTORIA ESCOLAR