MOTIVO DE INGRESO/HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Enviado por zaraki17 • 30 de Abril de 2020 • Trabajos • 4.022 Palabras (17 Páginas) • 189 Visitas
PROCESO DE ENFERMERIA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: Bertino Moreno Barroso | EDAD: 84 Años | SEXO: Masculino |
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL:29/01/2020 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:29/01/2020 | ||
SERVICIO: TI HORA: 1:50 No. CAMA: 01 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN: 02 | ||
EXPEDIENTE:623496 ESTADO CIVIL:----- RELIGIÓN: Ninguna ESCOLARIDAD: Primaria | ||
OCUPACIÓN: Comerciante DOMICILIO: Huimanguillo, Tabasco |
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Úlcera duodenal perforada / Sepsis abdominal / Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada / Enfermedad Renal
TRATAMIENTO ACTUAL: Meropenen 1gr c/8hrs en 100 ml de solución con duración de 2 hrs, Metronidazol 500mg IV c/8hrs, Paracetamol 1gr en caso de fiebre, Gluconato de calcio 1gr IV c/12hrs, Cloranfenicol oftálmico aplicar dos gotas, hidrocortisona.
MOTIVO DE INGRESO/HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino que acude a consulta en clínica particular refiriendo iniciar con dolor de tipo abdominal similar a cólicos, acompañado de estreñimiento, a la exploración en la consulta se encuentra con datos de abdomen agudo, hipotensión y deshidratación, por lo cual es intervenido quirúrgicamente encontrándose una úlcera perforada, de acuerdo a las notas de referencia, durante la administración de un medicamento durante el bloqueo epidural presenta paro cardiorrespiratorio menor de 3 minutos, realizan maniobras de RCP, documentándose ritmo desfibrilable con taquicardia ventricular, con cardioversión eléctrica, debido a la hipotensión se deja aporte con aminas vaso activas de tipo Dopamina, se describen de hallazgos; úlcera perforada de 2 cm en cara anterior de primera porción de duodeno, líquido libre en cavidad de aproximadamente 5 Lts de aspecto fecaloide, se decide su envío a esta unidad para continuar cuidados en Terapia Intensiva.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Antecedentes de enfermedades: No_____ Si: X Especificar: DM II, Cataratas
Neurológicas:___________ Cardiológicas:___________ Respiratorias:____________ Gastrointestinales:_________ Metabólico: X Renales:____________
Hospitalizaciones previas: Número desconocido No______ Si X__
Intervenciones quirúrgicas previas: No______ Si X__
Procedimientos Cirugía de ojos por cataratas fechas Año 2017 aproximadamente
Hábitos higiénicos: Personales higiene personal, baño diario, cuidado dental
Hábitos higiénicos: Vivienda de material rentada, techo de teja, cuenta con todos los servicios, tiene 1 cuarto para dormir, y convive con 2 personas
Vacunación acorde a edad: Completa X Incompleta___________
Alergias: No X Si____ Especificar Causas de las alergias_______________
Hábitos tóxicos/ Factores de riesgo:
Obesidad: No X Si_____
Tabaquismo: No X Si_____ cantidad_____ frecuencia_____
Alcoholismo: No X Si_____ cantidad_____ frecuencia_____
Drogas: No X Si_____ Cuál (es)______________________
Tiene algún régimen terapéutico actualmente: No_____ Si X lo cumple: Se desconoce
Tipo: Farmacológico X Dieta X Ejercicio X Consultas_______
Medicamentos que toma con frecuencia: Gibenclamida Tabletas de 5mg
dosis/frecuencia 1 tab c/12hrs Última dosis Se desconoce Se automedica: No__ Si__
Percepción de su salud: Buena________ Regular________ Mala_________
Conductas saludables: Interés_________ Conocimiento__________
EXAMEN: Apariencia general de salud
Paciente en estado inconsciente con estado de salud evidenciado de gravedad, se encuentra con monitorización invasiva y drenaje de penrose en la unidad de terapia intensiva
II. Patrón nutricional / metabólico.
Temperatura: 36.5ºC Glucemia: 140 Talla: 1.65 Mts Peso: 85 Kg Perímetro Abdominal:______
IMC [peso(kg)/altura (m)2]: 31.22 | Bajo peso <18:_____ Normal 18-24.9:____ Sobrepeso 25-26.9.:____ Obesidad>27: X____ |
Piel:
Enrojecida___ Pálida X Cianótica___ Ictérica___ Hematomas___ Petequias___
Hidratación: Turgente_____ Resequedad____ Edema _________
Prominencias óseas: Lesiones______ Cambios de color______ Sequedad______
Ulceras por presión: No X Si______ Localización_________ Grado:__________
En Proceso de cicatrización______ Infectada______ Puntaje Escala de Braden: _______
Heridas/Lesiones:
Tipo quirúrgica: No____ Si X Especifique el lugar Área abdominal en la región suprainfraumbilical Características: Herida debido al cx, con penrose para drenaje de líquido en cavidad abdominal Datos de infección: _______________________
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