MOTIVO DE INGRESO/HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PROCESO DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Úlcera duodenal perforada / Sepsis abdominal / Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada / Enfermedad Renal

TRATAMIENTO ACTUAL: Meropenen 1gr c/8hrs en 100 ml de solución con duración de 2 hrs, Metronidazol 500mg IV c/8hrs, Paracetamol 1gr en caso de fiebre, Gluconato de calcio 1gr IV c/12hrs, Cloranfenicol oftálmico aplicar dos gotas, hidrocortisona.

MOTIVO DE INGRESO/HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino que acude a consulta en clínica particular refiriendo iniciar con dolor de tipo abdominal similar a cólicos, acompañado de estreñimiento, a la exploración en la consulta se encuentra con datos de abdomen agudo, hipotensión y deshidratación, por lo cual es intervenido quirúrgicamente encontrándose una úlcera perforada, de acuerdo a las notas de referencia, durante la administración de un medicamento durante el bloqueo epidural presenta paro cardiorrespiratorio menor de 3 minutos, realizan maniobras de RCP, documentándose ritmo desfibrilable con taquicardia ventricular, con cardioversión eléctrica, debido a la hipotensión se deja aporte con aminas vaso activas de tipo Dopamina, se describen de hallazgos; úlcera perforada de 2 cm en cara anterior de primera porción de duodeno, líquido libre en cavidad de aproximadamente 5 Lts de aspecto fecaloide, se decide su envío a esta unidad para continuar cuidados en Terapia Intensiva.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Antecedentes de enfermedades: No_____  Si:    X     Especificar: DM II, Cataratas

Neurológicas:___________     Cardiológicas:___________  Respiratorias:____________  Gastrointestinales:_________  Metabólico:      X           Renales:____________

Hospitalizaciones previas: Número desconocido    No______   Si   X__

Intervenciones quirúrgicas previas: No______   Si  X__

Procedimientos Cirugía de ojos por cataratas   fechas   Año 2017 aproximadamente

Hábitos higiénicos:   Personales higiene personal, baño diario, cuidado dental

 Hábitos higiénicos:   Vivienda de material rentada, techo de teja, cuenta con todos los servicios, tiene 1 cuarto para dormir, y convive con 2 personas

Vacunación acorde a edad: Completa       X          Incompleta___________

Alergias: No    X       Si____   Especificar Causas de las alergias_______________

Hábitos tóxicos/ Factores de riesgo:

Obesidad:        No      X      Si_____

Tabaquismo: No      X        Si_____ cantidad_____ frecuencia_____

Alcoholismo: No      X       Si_____ cantidad_____ frecuencia_____

Drogas:         No      X      Si_____   Cuál (es)______________________

Tiene algún régimen terapéutico actualmente: No_____   Si      X     lo cumple: Se desconoce

Tipo: Farmacológico      X         Dieta      X          Ejercicio      X         Consultas_______

Medicamentos que toma con frecuencia: Gibenclamida Tabletas de 5mg 

dosis/frecuencia 1 tab c/12hrs Última dosis Se desconoce  Se automedica: No__ Si__

Percepción de su salud: Buena________ Regular________  Mala_________

Conductas saludables:  Interés_________  Conocimiento__________

EXAMEN: Apariencia general de salud

Paciente en estado inconsciente con estado de salud evidenciado de gravedad, se encuentra con monitorización invasiva y drenaje de penrose en la unidad de terapia intensiva

II. Patrón nutricional / metabólico.

Temperatura: 36.5ºC Glucemia: 140    Talla:  1.65 Mts Peso:   85 Kg Perímetro Abdominal:______

Piel:

Enrojecida___ Pálida   X      Cianótica___ Ictérica___ Hematomas___ Petequias___

Hidratación: Turgente_____  Resequedad____ Edema _________   

Prominencias óseas: Lesiones______  Cambios de color______ Sequedad______  

Ulceras por presión: No      X     Si______ Localización_________ Grado:__________

En Proceso de cicatrización______  Infectada______ Puntaje Escala de Braden: _______

Heridas/Lesiones:

Tipo quirúrgica: No____ Si X Especifique el lugar Área abdominal en la región suprainfraumbilical  Características: Herida debido al cx, con penrose para drenaje de líquido en cavidad abdominal Datos de infección: _______________________

Tipo traumática: No____ Si____   Especifique el lugar____________________________ Características:___________________ Datos de infección: ________________________

Cavidad oral:

Mucosa oral: Hidratada____  Semihidratada____  deshidratada      X     Con lesiones_____  

Labios/lengua/Encías: Lesiones:________________ Ulceras____________________

Dentadura: Completa_____   Incompleta_____  Ausente_____ Caries      X    

Prótesis dental: ______    Fija: ______   Móvil:______ total______   parcial_________

Higiene de cavidad oral: Buena_____ Regular      X     Sin higiene_____ Halitosis______

Abdomen: Normal_____ Ligera distensión_____  Distendido      X     Doloroso_____

Ruidos: Normales_____ Aumentados______  Disminuidos      X    

Estomas:  Yeyunostomía______   Ileostomía______   Colostomía      X    

Cantidad drenado 25 ml en 6 hrs   características líquido con tono fecaloide leve

Heridas/Apósitos: Secos_____     Húmedos_____     Hemáticos_____     Serosos_____  

Drenajes: No_____ Sí      X       Especifique tipo: Penrose en la región suprainfraumbilical

Dieta habitual: Carnes____ Verduras____ Frutas____ Harinas____  Leguminosas____   lácteos______  Refrescos______ Suplementos alimenticios _____

Dieta prescrita: Ayuno____   Oral_____   Enteral_____   Parenteral_____

Nutrición Oral:  Tipo/consistencia de la dieta:     Normal_____ Blanda_____ Líquida____

Aceptación de la dieta:______ Intolerancia alimenticia:___________  Vómito_____ náuseas_____     Alteración del apetito: No___  Si___ Disminuido____ Aumentado____

Dificultad para deglutir: No___ Si___  Solidos______ Líquidos______ Desde______

Dificultad para masticar: No___ Si____  Causa:______________________    

Nutrición enteral: Tipo de dieta   Acorde a la patología    Cantidad 200ml

Sonda Oro/Nasogástrica_____ Sonda Nasoyeyunal    X   Fecha de colocación28/01/2020 Residuo Gástrico: No    X   Si___ Cantidad ________ Características________

Nutrición parenteral: Si____   No____ Central________ Periférica________ Cantidad_______   Hora de inicio_______

Ingesta habitual de líquidos: _________________________________________________

Ingreso de líquidos en 24 Horas durante la hospitalización:_________________________

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