Historia de la enfermedad actual

Fecha:                                                     HISTORIA CLINICA                                 Hora:

Nombre:

Edad:                                  Sexo:                           Raza:  

Lugar de nacimiento:

Estado civil:                                           Ocupación:

Dirección:

Motivo de Ingreso:

• Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros)
• No se describen
• Utilizar lenguaje técnico
• Tener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

• Comienza con la palabra “Paciente”
• Solo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual
• Respetar el orden en que ocurren los hechos
• Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
• Utilizar lenguaje técnico
• Agotar el síntoma
• La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento.”                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

APP:

Reacción a medicamentos:

• Especificar cuales
• Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos, analgésicos /antiinflamatorios y yodo”.

Transfusiones:

Traumatismos:

Operaciones:

APF: madre (V o •/ enfermedades o sana)

         padre  (V o •/ enfermedades o sano)

         hermanos (#) (#V/ sanos) (#V/enfermedades)  (#•/ causa de la muerte)

         otros familiares con enfermedades de importancia (V o •/ enfermedades)

Hábitos tóxicos:

         Tabaco  ◻ (cuantos al día)                           Alcohol ◻ (que toma y cuantos mls)

         Café      ◻ (tazas al día)                                Drogas  ◻ (especificar)

Género de vida:

         Horas diarias de trabajo:         Horas diarias de recreo:

Vacunaciones recibidas:

        Anti-polio    ◻         Toxoide tetánico  ◻            B.C.G.   ◻

        Anti-tífica    ◻         Cuádruple            ◻

        Triple           ◻         Anti-variólica      ◻

Certificado de prevención de enfermedades:

• Si tiene poner: Serie   y   Número  
• Si no poner: “ No tiene”

Vivienda:                    

               Urbana    ◻                  Rural     ◻

     Piso:                            Techo:                          Paredes:

     Agua: (de donde es y si es o no hervida)

     Servicio sanitario: (que es, donde esta y si es exclusivo o no de la vivienda)

     Conviven: # personas

     Vectores: (agregar si hay animales domésticos)

Interrogatorio por Aparatos

Respiratorio: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho)

Cardiovascular: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)

Digestivo: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas,  vómitos,   hematemesis,  melena,    enterorragia,        

                  ( intolerancia alimenticia,  eructos,  flatus, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemo-)

                  (rroides)

Genitourinario: (dolor,  hematuria,  uretrorragia, nicturia,  disuria, polaquiuria, retención,  incontinencia,

                          (hemospermia, tumor, fístulas, orina, turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación uretral)

Ginecológico: Última menstruación:     /   /      Formula menstrual:       /              Menarquia:         años                  

                       Menopausia:           años        G:           P:          A:          (especificar: # espontáneos)

                       (leucorrea, menalgia, metromenorragia, amenorrea, dolor, frigidez, tumores)  (si es hombre:♂)

Hemolinfopoyético: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)

Nervioso: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)

Endocrino: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o testículos)

Otros datos: (astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos)              

• Si tiene algún síntoma: explicarlo
• Si ya fue descrito en HEA poner: “ lo referido en HEA”
• Si no tiene poner: “ no refiere síntomas”

Historia Psicosocial

Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesárea) en el hospital (o en su casa) que es el (# ordinal) de (# total) hermanos. Tuvo (o no y por que) un desarrollo psicomotor normal.

Comenzó la escuela a los “x” años, estudió hasta el “x” grado y durante ese tiempo no repitió ningún grado (si repitió especificar cual, cuantas veces y por que). Dejó de estudiar por… ( ) . Las relaciones con sus compañeros siempre fueron (o no y por que) buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “x” años.

Comenzó a trabajar a los “x” años, como “tal cosa”; cambió de trabajo a “tal tiempo” por…. Fue a trabajar a...; allí trabajo durante “x” años y se fue por…. Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son (o no y por que) buenas.

Tuvo su primera relación sexual a los ”x” años, la  cual considera que fue (o no) satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía “x” años y se divorció a los “x” años porque….  Se volvió a casar a los “x” años y se divorcio “x” años después. Lleva “x” años casado con su actual esposa con la cual tiene “x” hijos y afirma que tienen (muy) buenas relaciones.

No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cual). Dedica su tiempo libre a (…), y su diversión favorita es….

Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curara. No le teme (o si) a la muerte porque la considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene “tal” opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no característica de procesos patológicos (si es una facies o) (marcha característica de neurológico, poner: “Con facies y marcha que  serán) (descritas en Sistema Nervioso”), que guarda un decúbito activo indiferente (forzado,….). Actitud de pie y en el lecho normal (si es patológica describirla y poner al final: “que recuerda a la actitud: gatillo de escopeta, opistótono,…. etc.) Piel propia de su edad, sexo y raza; de color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales. (si tiene cicatriz y lesiones elementales describir) (si tiene hematomas o manchas purpúrico-hemorrágicas poner: “que serán descritos en Sistema Hemolinfopoyético”) Mucosas húmedas y normocoloreadas. (si tiene algo anormal describir) Pelos de cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal. (ausente en tal lugar, abundante en tal zona, compatible con… hipertricosis….) Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales. (si hay algo anormal describir) Panículo adiposo: Conservado. (aumentado o disminuido) TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo. (si hay describir donde; tener en cuenta que ni el mixedema(duro y firme) ni el enfisema(crepita) dejan Godet)

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