Anemia

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[pic 4]Anemia

DEFINICIÓN

[pic 5]Es una enfermedad que se caracteriza por un descenso en los niveles de hemoglobina (Hb) que contienen los eritrocitos, con alteraciones o no de su tamaño, forma o número, disminuyendo el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre estos y las células del organismo.

Existen varios tipos de anemia, cada una con su propia causa: deficiencia de hierro o de determinadas vitaminas, hemorragia y pérdida de sangre, enfermedad crónica, enfermedad o defecto genético o adquirido, o efecto secundario de un medicamento. La anemia puede ser temporal o crónica, y puede variar entre leve y grave.

La causa más frecuente de anemia en el mundo es la deficiencia de hierro. Su incidencia en países en vías de desarrollo es 2,5 veces mayor que en países desarrollados.

La anemia puede afectar hasta al 1,5% de la población, de manera que es la enfermedad sanguínea más frecuente en nuestro entorno. Las mujeres y las personas con enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo de anemia. Además de una enfermedad por sí misma, la anemia también puede ser el signo de una enfermedad más grave, como un cáncer digestivo o una enfermedad renal. Su tratamiento es muy variable: desde la administración de suplementos de hierro o vitaminas en los casos menos graves, hasta la conveniencia de someter al paciente a distintos procedimientos médicos como transfusiones de sangre o intervenciones quirúrgicas. Algunos tipos de anemia se pueden prevenir mediante una alimentación sana, variada y equilibrada.

ETIOLOGIA

El déficit de hierro obedece a un balance negativo por disminución de la ingesta o la absorción o por aumento de las necesidades o las pérdidas.

1. [pic 6]DISMINUCIÓN DEL APORTE O DE LA ABSORCIÓN: Es la causa más frecuente de carencia en el mundo, y afecta principalmente a países subdesarrollados donde la dieta es deficitaria. En los países desarrollados socioeconómicamente, el aporte insuficiente se produce por hábitos nutricionales inadecuados tales como dietas de adelgazamiento mal diseñadas y sin control médico, o en dietas veganas estrictas. En este apartado también se incluyen síndromes de malabsorción como la aclorhidria, celiaquía, gastritis atrófica y por Helicobacter pylori, gastrectomía, resecciones intestinales que incluyan duodeno y yeyuno o dietas ricas en fibra, café y té.
2. [pic 7]PÉRDIDAS DE SANGRE: Es la causa más frecuente de anemia ferropénica en adultos de países occidentales. En varones y en mujeres postmenopáusicas de estos países, el déficit de hierro es fundamentalmente debido a una hemorragia gastrointestinal: esofagitis, hernia de hiato, ulcus gastroduodenal, gastroduodenitis, varices esofágicas, neoplasia gastrointestinal, presencia de Helicobacter pylori, hemorroides, enteritis, angiodisplasias, divertículo de Meckel, linfoma intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis, diverticulosis, parasitosis, en especial el anquilostoma que afecta a cerca de mil millones de personas en el tercer mundo, representando la primera causa de hemorragia digestiva globalmente.
3. [pic 8]AUMENTO DE LAS NECESIDADES: El estado nutricional de hierro de una persona [pic 9]depende del balance determinado por la interacción entre contenido en la dieta, biodisponibilidad, pérdidas y requerimientos por crecimiento. En niños generalmente entre 6 y 24 meses, recién nacidos prematuros y/o con bajo peso, adolescentes, mujeres embarazadas y lactancia, pacientes con insuficiencia renal tratados con EPO, los requerimientos de hierro están considerablemente aumentados. Por ejemplo, un embarazo consume entre 0,5 y 1 g de hierro en total. Las necesidades de hierro de los diferentes grupos de población, según edades.

Variación de la ingesta y los requerimientos de hierro en distintas etapas de la vida

En la Tabla se muestran los requerimientos y la ingesta promedio a distintas edades. Como se observa, existen períodos de la vida en que este balance es negativo y el organismo debe recurrir al hierro de depósito para sostener una eritropoyesis adecuada. Durante esos períodos, una dieta con insuficiente cantidad o baja biodisponibilidad de hierro agrava el riesgo de desarrollar una anemia ferropénica. Dichos períodos son fundamentalmente tres:

• Primer año de vida: Los requerimientos por crecimiento son máximos, mientras que la ingesta es relativamente pobre.
• Adolescencia:

• Varones: Los requerimientos por crecimiento son elevados y la dieta puede no aportar hierro suficiente.
• Mujeres: A los elevados requerimientos por crecimiento se agregan las pérdidas menstruales. Como agravante, la dieta, por motivos socioculturales, suele ser marcadamente deficiente en hierro.

• Embarazo: Los requerimientos son elevados, desde 1 mg/kg/día al comienzo a 6 mg/kg/ día en el tercer trimestre.

1. ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE DEL HIERRO: Ciertos trastornos genéticos del metabolismo del hierro como la aceruloplasminemia y la atransferrinemia congénita, cursan con anemia ferropénica asociada a sobrecarga del hierro orgánico total y hemosiderosis de órganos como hígado, páncreas, miocardio, etc. (órganos que pueden captar hierro plasmático por vías alternativas).

¡RECORDEMOS QUE! La cantidad de hierro que asimila el organismo depende de la cantidad ingerida, la composición de la dieta y la regulación de la absorción por la mucosa intestinal. La biodisponibilidad depende del estado químico en que se encuentra (hemo o no-hemo) y de su interrelación con otros componentes de la dieta, facilitadores (ácido ascórbico, fructosa, ácido cítrico, ácido láctico) o inhibidores (fosfatos, fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles) de la absorción.

DIAGNÓSTICO

Debe basarse en: [pic 10]

1. INTERROGATORIO: PRESTAR ESPECIAL ATENCIÓN A:

• Tipo de dieta: déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro, exceso de carbohidratos y leche, etc.
• Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre.
• Antecedentes de patología perinatal.
• [pic 11]Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis, etc.
• Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.

1. PROCEDENCIA GEOGRÁFICA:

• Zonas de parasitosis (uncinariasis) endémicas.
• Hábito de pica.
• Trastornos cognitivos: 36 bajo rendimiento escolar, etc.

1. EXAMEN FÍSICO: la deficiencia de hierro puede provocar alteraciones a casi todos los sistemas del organismo. La palidez cutáneo-mucosa es el signo principal; también se puede observar: retardo del desarrollo pondoestatural, esplenomegalia leve, telangiectasias, alteración de tejidos epiteliales (uñas, lengua) y alteraciones óseas. Además, se ha asociado a la anemia ferropénica con el espasmo del sollozo y con elevada predisposición a desarrollar accidente cerebrovascular isquémico, aunque estas asociaciones no han sido aún plenamente establecidas. 
2. ESTUDIOS DE LABORATORIO:

• [pic 12]Hemograma: Hemoglobina y hematócrito: disminuidos; Recuento de reticulocitos: normal. Si está aumentado, investigar pérdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnóstico.
• Recuento de plaquetas: normal o elevado.
• Recuento leucocitario: normal.
• Índices hematimétricos: Volumen Corpuscular Medio (VCM): Disminuido. Los valores normales durante la infancia son variables y distintos a los del adulto, por lo que para definir microcitosis deben tomarse como referencia los valores mostrados en la Tabla 6; Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): disminuida; Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE): elevada.
• Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado basófilo (eventualmente).
• Pruebas que evalúan el estado del hierro:

• Hierro del compartimiento funcional: Ferremia: Disminuida; Capacidad total de saturación de hierro (CTSH): Aumentada; Porcentaje de saturación de la transferrina: Disminuido; Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada; Receptores solubles de transferrina: Aumentados.
• Hierro del compartimiento de depósito: Ferritina sérica: Disminuida; Hemosiderina en médula ósea: Disminuida/Ausente.

1. PRUEBA TERAPÉUTICA: consiste en administrar sulfato ferroso a dosis terapéuticas (3-6 mg/ kg/día) y evaluar la respuesta eritropoyética. La positividad de la prueba puede establecerse por un pico reticulocitario a los 5-10 días o un aumento de hemoglobina ≥1 g/dl a los 30 días.

FACTORES DE RIESGO

Existen varios factores y situaciones vitales que aumentan el riesgo de padecer anemia:

• MALA ALIMENTACIÓN: Cualquier persona, de cualquier sexo y edad, cuya dieta sea pobre en hierro y vitaminas, en particular folato, tiene mayor riesgo de padecer anemia.
• ENFERMEDADES INTESTINALES: Las enfermedades que producen malabs[pic 13]orción de nutrientes en el intestino delgado, como la enfermedad de Crohn o la celiaquía, aumentan el riesgo de anemia. La resección quirúrgica de partes del intestino, donde se absorben los nutrientes, también puede producir anemia por deficiencia de hierro y vitaminas.
• MENSTRUACIÓN: En general, las mujeres jóvenes tienen mayor riesgo de anemia ferropénica que las mujeres posmenopáusicas y que los varones, a causa de la pérdida menstrual de sangre y, por tanto, de hierro.
• EMBARAZO: Las mujeres embarazadas tienen un riesgo aumentado de anemia ferropénica a causa de la depleción de sus depósitos de hierro, porque aumenta el volumen de sangre y número de hematíes circulantes en su sangre y, además, el hierro es la fuente de la hemoglobina del feto en desarrollo.
• ENFERMEDADES CRÓNICAS: El cáncer, la insuficiencia renal o la insuficiencia hepática, por ejemplo, entre otras enfermedades crónicas, aumentan el riesgo de anemia. La pérdida de sangre lenta y crónica en forma de hemorragia por una úlcera gástrica o un pólipo de colon también vacía los depósitos orgánicos de hierro.
• HISTORIA FAMILIAR: Si en la familia existe una historia positiva de un tipo hereditario de anemia, también existirá un mayor riesgo individual de padecerla.
• Ciertas infecciones, enfermedades sanguíneas y trastornos autoinmunitarios, la exposición a tóxicos químicos y el empleo de algunas medicaciones pueden afectar a la producción de células sanguíneas y conducir a una anemia. Otras personas en riesgo de presentar anemia son las que padecen diabetes, las que tienen dependencia del alcohol --ya que el alcohol interfiere con la absorción de ácido fólico-- y las que siguen una alimentación vegetariana estricta, deficitaria en hierro o vitamina B12.

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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

El tratamiento consiste en conocer y tratar la causa desencadenante y aportar la cantidad de hierro necesaria para corregir la anemia y rellenar los depósitos. El hierro puede ser administrado por vía oral o parenteral. En casos de anemia ferropénica severa, el aporte de hierro produce un aumento intenso de la eritropoyesis, originando un consumo importante de ácido fólico que puede llegar a limitar la recuperación de la anemia.

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