Bioestadistica

INTRODUCCION

En el decenio pasado, tanto los profesionales de la medicina como el público en general han reconocido que la osteoporosis es un importante problema de salud. La conciencia del público ha aumentado la demanda de atención en las instituciones de salud, en particular en relación con el reemplazo de hormonas y la salud de las mujeres. Sin embargo, ha sido variable la respuesta de los profesionales médicos. Por una parte, es grande el interés entre los expertos en enfermedades óseas y crece con rapidez la cantidad de trabajos, congresos y publicaciones periódicas dedicados al tema. Por otra, muchos médicos generales aún no están conscientes del problema; en una encuesta realizada en el Reino Unido, el 20% de los médicos generales «nunca había visto un caso» de la enfermedad.

Otros médicos se muestran renuentes a evaluar a los pacientes o a recetar intervenciones. No obstante, esas actitudes parecen estar cambiando, según lo indica el creciente número de consultas de los médicos generales acerca de la osteoporosis y la cantidad de recetas de agentes específicos para el tratamiento, la cual continúa elevándose en los países desarrollados. Sin embargo, las opiniones de los expertos en osteopatías sobre la evaluación y el tratamiento de la osteoporosis no son homogéneos. En los últimos años, en varias conferencias realizadas para llegar a un consenso se han analizado esos problemas. Si bien en parte reflejan la creciente conciencia del problema, esas conferencias también revelan las dificultades que afrontan los expertos en cuanto a cuestiones de importancia fundamental.

Las áreas de desacuerdo se relacionan menos con la eficacia de las intervenciones disponibles para la prevención o el tratamiento de la osteoporosis que con la cuestión de quién debe ser tratado. En el caso del tratamiento de reemplazo de hormonas (TRH), por ejemplo, algunos expertos abogan por los exámenes universales de detección entre las mujeres postmenopáusicas para identificar a aquellas que se beneficiarían con el TRH. De hecho, varios centros de Australia, Europa y los Estados Unidos han establecido programas de detección. Otros expertos apoyan el empleo generalizado del TRH en las mujeres postmenopáusicas, mientras que una minoría sostiene que los riesgos de ese tratamiento superan cualquier beneficio y piensan que pocas o ninguna de las mujeres deben recibir el TRH.

Hay otros que argumentan que los exámenes para detectar el riesgo de fractura son antieconómicos o poco prácticos. De manera inevitable, estas actitudes tan diversas repercuten considerablemente en la utilización de los recursos de atención de salud para la detección o las intervenciones.

Definiciones

Comúnmente se usa el término «osteoporosis» sin una indicación clara de su significado. Por ejemplo, puede describir tanto el resultado clínico final (la fractura) como el proceso que origina la fractura. Como proceso patológico, la osteoporosis provoca una disminución de la densidad ósea, factor fundamental que contribuye a un mayor riesgo de fractura.

La osteoporosis es un trastorno en el cual se produce una reducción de la masa ósea sin cambios perceptibles en la relación entre los elementos mineralizados y los no mineralizados. Estos términos de referencia son apropiados cuando la osteoporosis no es complicada por la osteomalacia o la osteomalacia subclínica. Cuando el tejido óseo está completamente mineralizado, las mediciones del contenido de minerales en el hueso o la densidad mineral ósea proporcionan estimaciones de la masa ósea. Se han establecido muchas técnicas para medir los índices de masa o pérdida óseas. Como la masa ósea es uno de los principales factores determinantes de la capacidad de los huesos de soportar la compresión y la torsión, se producirá con más facilidad una fractura cuando haya una pérdida ósea considerable.

En consecuencia, comúnmente se considera la osteoporosis simplemente en términos de la cantidad de masa ósea presente. Sin embargo, se recomienda mantener la definición usada por una conferencia de consenso efectuada en 1991, ya que incluye el concepto de la heterogeneidad de los factores esqueléticos y no esqueléticos que intervienen en el origen de las fracturas:

Osteoporosis: “Enfermedad caracterizada por la baja masa ósea y el deterioro microestructural del tejido óseo, que lleva a una mayor fragilidad ósea y al consiguiente aumento del riesgo de fractura”.

En este marco general, se pueden usar varios criterios para definir la osteoporosis sobre la base de mediciones de los minerales en el tejido óseo. Un criterio ha sido considerar osteoporóticos a los pacientes en los cuales las mediciones dan resultados que están por debajo de la escala de rangos para la población adulta joven sana, o esos resultados se encuentran en el cuartil, quintil o decil más bajos de la escala de referencia para las mujeres jóvenes sanas.

También se ha definido la osteoporosis como una densidad mineral ósea que se encuentra por debajo de la escala de referencia ajustada según la edad, o que es más de una desviación típica inferior al promedio para una determinada edad. La precisión de estas definiciones permite calcular la prevalencia y la incidencia de la osteoporosis. Las estimaciones de la prevalencia de la baja densidad mineral ósea basadas en estos criterios diversos difieren en forma muy notable, lo cual hace que, en ciertos casos, la cantidad de mujeres afectadas se multiplique por 32.

Un segundo criterio ha sido caracterizar a la población osteoporótica para derivar un «umbral de fractura» basado en la escala de las mediciones de la densidad mineral ósea en la población con fracturas vertebrales o de cadera. Ese umbral se puede establecer arbitrariamente, por ejemplo, en dos desviaciones típicas por encima del valor medio para los pacientes con fracturas osteoporóticas.

Un tercer criterio consiste en usar los resultados de las mediciones densitométricas para derivar un riesgo de fractura en toda la vida. Calculado en esta forma, el riesgodependerá del sitio de la medición, la técnica usada y la edad, el sexo y la esperanza de vida del individuo.

El método más directo para diagnosticar la osteoporosis con mediciones de la masa ósea (en términos generales, la densidad mineral ósea o DMO) es definir un «umbral de fractura», es decir, un valor límite de la DMO que permita incluir a la mayoría de los pacientes con fractura osteoporótica. Sin embargo, la edad (o más probablemente, variables aleatorias relacionadas con la edad como las probabilidades de sufrir caídas) afecta considerablemente el riesgo de fractura y, por lo tanto, también el umbral de fractura, de tal modo que el riesgo de fractura para una determinada DMO es más elevado en las personas de edad avanzada. Este criterio, como los señalados antes, no supera el problema de la superposición de las DMO de las poblaciones con y sin fracturas por fragilidad. En consecuencia, un paciente osteoporótico no sufrirá invariablemente una fractura, y un paciente en el que se ha determinado un bajo riesgo a partir de las mediciones de la DMO puede sufrir una fractura por fragilidad.

El riesgo de fractura osteoporótica es estocástico y aumenta progresivamente a medida que disminuye la densidad ósea, pero hay factores distintos de la cantidad de masa ósea que también contribuyen al riesgo de fractura. Por consiguiente, si bien las mediciones de la densidad mineral ósea pueden proporcionar un indicador del riesgo, ese indicador no refleja todos los elementos del riesgo, que varían según las técnicas usadas, la edad, la causa de la pérdida ósea y el sitio de interés.

Al considerar estas cuestiones, es importante distinguir las evaluaciones del riesgo (de fractura) del diagnóstico de la enfermedad (osteoporosis). Según factores tales como las tasas de pérdida ósea, las caídas y la esperanza de vida, la enfermedad puede o no producir síntomas. Todos los valores límite son algo arbitrarios, pero la determinación de un valor de densidad mineral ósea con más de 2,5 desviaciones típicas por debajo del promedio para las mujeres adultas jóvenes sanas en cualquier sitio (columna vertebral, cadera o el tercio medio del radio) identifica como osteoporóticas al 30% de todas las mujeres postmenopáusicas, más de la mitad de las cuales habrán sufrido previamente una fractura del fémur proximal, la columna, el antebrazo distal, el húmero proximal o la pelvis.

En consecuencia, se pueden establecer las cuatro siguientes categorías generales de diagnóstico entre las mujeres:

Normal. Un valor de la DMO o el contenido mineral óseo (CMO) con no más de una DT de diferencia con respecto al promedio de referencia de las mujeres adultas jóvenes. Baja masa ósea (Osteopenia). Un valor de la DMO o el CMO más de una DT por debajo del promedio para las mujeres adultas jóvenes, pero menos de 2,5 DT por debajo de ese valor. Osteoporosis. Un valor de la DMO o el CMO 2,5 DT o más por debajo del promedio para las mujeres adultas jóvenes.

Osteoporosis grave (osteoporosis establecida). Un valor de la DMO o el CMO más de 2,5 DT por debajo del promedio para las mujeres adultas jóvenes, en presencia de una o más fracturas por fragilidad.

Estas categorías para el diagnóstico no superan todos los problemas. En particular, se incluirá a los individuos en categorías diferentes de acuerdo con el sitio y la técnica de la medición, y el equipo y la población de referencia utilizados. Por ejemplo, en un estudio reciente de mujeres blancas de 50 y más años de edad, el 32% tenía una DMO en la región lumbar de la columna más de 2 DT por debajo del promedio para las mujeres jóvenes normales, mientras que el

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