Bioestadistica

HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA

Ficha de identificacion

Nombre: Rolando Cosme Santiago edad: 25 sexo: masculino

Edo. Civil: soltero

Ocupación: empleado de una agencia de desarrollo rural

Origen: Pueblo hidalgo Gro. Mpio san Luis acatlan

Residencia actual: Olinala Gro.

Religión: Cristiano

Escolaridad: licenciatura

Vida sexual: inactiva

Persona responsable: Dra. Garcia

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

TB, DM,HIPERTENSION,

CARCINOMAS, CARDIOPATIAS, HEPATOPATIAS, NEFROPATIAS,

ENF. ENDOCRINAS,

ENF. MENTALES, EPILEPSIAS, ENF HEMATOLOGICAS, SIFILIS. Negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Baño: 1 diario

lavado de dientes: 3 veces

casa (material): adobe

Techo: teja habitacion: 2 cuartos

no. Personas que viven en la casa: 5 piso: cemento

tabaquismo: negado

Alimentación ( f/tipo): 2 veces almuerzo y comida frijoles arroz, soya, lechuga, jitomate , cebolla, frutas mandarina,manzana guayaba.

toxicomanias: negados deporte: no realiza

Inmunizaciones: 4 años sin vacunarse

Gpo. Sanguíneo Y RH: o positvo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Transfusiones, Intervenciones Quirúrgicas, Traumatismos Enf. Infecciosas de la infancia, Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, neumonías, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares

Dolor en Tobillo, muñeca del brazo derecho,

Gripa, fiebre si, dolor de rodillas, paraplejia de miembros inferiores a los 8 años…

Dolor en el coprazon,

PADECIMIENTO ACTUAL ( INICIO,EVOLUCION, ESTADO ACTUAL)

Dolor de pecho a la altura del corazón dificultad para respirar taquicardia, electro normal, Dx probable pleuritis, posiblemnte inflamación del miocardio,

Medicametos :

Acido acetil salicílico 300ml c/24 hrs, diclofenaco sódico 100ml c/ 12hrs , metropolol

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo.

Nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo, constipación, diarrea Ardor estomacal cuando tarda en comer y al comer chile…

Diarrea hace como un mes con moco, hace dos semanas metereorismo.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) Disnea hace como un mes, tos hace un mes, gripa fiebre, palpacitociones frecuentes en periodos estrés, dolor precordial

Cuando camina unos 200 mtrs,

Mareo acufenos, fosfenos.

Aparato respiratorio.

Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz. Tos hace un mes, dolor torácico,

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial Orina Color amarilla intensa, dolor lumbar cuando duerme demasiado,

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Normal

Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.

Normal

Sistema endocrino.

Bocio, letargia, bradipsiquia (lalia), intol. Calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. Sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. Peso normal, sin alteraciones

Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. Calambres en situación de frio

Sistema nervioso.

Cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. Paraplejia de miembros inferiores a los 8 años, cefalea en situación de estrés.

Sistema sensorial.

Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción. Dolor ocular si permanece despierto mucho tiempo durante la noche,

EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Signos Vitales

1. FC: 80X´

2. TA: 120 / 80

3. FR: 24X´

4. Temperatura 36.4

5. Peso actual: 63

6. Peso anterior: 62

7. Peso ideal: según la oms su peso ideal esta entre 58 y 64

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. cabeza:

En la exploración no se encontraron datos patológicos.

De aspecto y tamaño normal, simétricos, sin hundimientos ni cicatrices.

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