Cicatrización de heridas

Cicatrización de heridas

La cicatrización de las heridas representa una serie de heridas integrada y altamente dinámica de acontecimientos celulares, fisiológicos y bioquímicos que ocurren exclusivamente en organismos completos. Aunque los componentes individuales de reacción cicatrizal (multiplicación e emigración celular, síntesis y entrecruzamiento de colágeno, etc.) presenta en cultivos de tejidos o incluso en sistemas exentos de células, las heridas no cicatrizan en un frasco ni se producen acontecimientos de ningún género en caso de aislamiento. Sin embargo el estudio simultaneo de todos los procesos pueden desorientar para los fines de esta exposición, se clasifica la cicatrización de las heridas en varios componentes naturales, para estudiarla después como un todo integrado. Diremos una vez mas que, auque todas las heridas cicatrizan por las mismos procesos básicos, las heridas clínicas son de dos tipos: cerradas simples y abiertas, con pérdida de tejido o sin ella.

Heridas Cerradas

La destrucción de la integridad de los tejidos da inicio a una serie de cambios morfológicos en verdad sorprendentes, Después de una transitoria vasoconstricción, se delatan todos los pequeños vasos locales y, a medida que ocurre esta dilatación, el endotelio se torna anormalmente premiables para las proteínas y el plasma. Los cuales llegan así al sitio de la lesión. Coincidiendo con los cambios vasomotores, los leucocitos comienzan a adherirse a las superficies endoteliales, especialmente de las pequeñas vénulas, y se desplazan activamente a través de las paredes vasculares. Pocas horas después de la lesión, el espacio de la herida se llana de un exudado inflamatorio, muy rico en células, compuesto de leucocitos, eritrocitos, proteínas plasmáticas solubles y bandas de fibrina. La duración e intensidad de esta respuesta inflamatoria depende de la cantidad de tejido local lesionado, desde luego la lesión extensa de los tejidos o la presencia de cuerpos extraños o bacterias prolongan la fase inflamatorio durante meses. Sin embargo, en el caso más conocido de incisión limpia, la inflamación aguda mejora bastante en término de pocos días.

Heridas Abiertas

Las heridas abiertas con la perdida de tejido o sin ella platean problemas clínicos totalmente distintos de los correspondientes a las heridas incisas y suturadas. Aunque los básicos procesos químicos y morfológico que actúan en las heridas cerradas intervienen en la cicatrización de las heridas abiertas, surge ahorra la contracción como una característica importante y epitelizacion desempeña un papel destacado, si bien procede señalar que los dos procesos son al parecer independientes.

Las heridas incisas que permanecen abiertas inician normalmente el proceso de cicatrización, es decir, se acumula axulado inflamatorio en la superficie, las células epiteliales marginales se movilizan, divide y emigran hacia los bordes, las vénulas lesionadas. Forman capilarespor gemación, y los fibroblastos invaden la zona lesinada. Los primeros observadores, impresionados por la índole finamente granulosa de la nueva superficie, denominaron a este material tejido de granulación al cabo de tres a cuatro días, la superficie de la herida puede cerrarse por sutura u otros dispositivos mecánicos progresando normalmente la cicatrización. Investigaciones bacteriológicas cuidadosas revelan que en las heridas profusamente contaminadas permanecen abiertas se observa reducción de la concentración de bacterias durante los tres a seis primeros días. En muchos casos, la de mora en la oclusión de las heridas contaminadas eliminan la infección clínica. Esta técnica, iniciada durante la segunda guerra mundial, ha adquirido desde entonces enorme popularidad.

Cuando no se retrasa la oclusión o en presencia de pérdida de tejidos, ocurre con el tiempo un cambio notable en las dimensiones físicas de la heridas, unos dos o tres días después, los bordes se aproximan entre sí, reduciéndose el tamaño del defecto de la superficie. de hace siglos se reconoció la notable tendencia que muestra las heridas abiertas a su reducción. Sin embargo, no fue sino hasta hace poco cuando se investigaron los mecanismos implicados en esta reducción o contracción de las heridas.

Observaciones clínicas en el hombre y animal revelan que la reducción de las heridas cutánea depende del estiramiento de la piel circundante, cercana al defecto, y no de la producción de nueva piel. En regiones donde la piel es mas o menos laxa y no existe estructura móviles cercanas, las reducción o contracción de la herida produce deformación minima. Por ejemplo, un defecto 10X10 cm encoma de la región glútea, que se contrae en una extencion 2X2cm, produce menoscabo funcional minimo, en contraste, cuando posee importancia la movilidad de la piel la contracción de la herida de origen a graves anomalías funcionales. Asi un defecto de 4x4 cm en el dorso de la mano, que se contrae 2x2 cm, producirá deformidad de los dedos en extensión permanente. Al parecer, la contracción se restringe por la tencion desplegada en la piel en torno al defecto;por ello. La simple tracción de los bordes de la herida junto con la piel reproduce la deformidad final. Asi, la contracción de un defecto en el parpadosuperior puede producir ectropcion, la del espacio antecubital, una contractura en flexion del codo, y la piel de la región axiliar una contractura en adduccion del brazo.

Desde luego, la contracción de las heridas abiertas causa graves deformidades en el hombre, y el control de este proceso inexorable constituye parte importante de la labor cirujano.

Por estar la piel normalmente sometido atención moderada, extirpación de un fragmento de espesor completo produce un defecto ligeramente mayor que de la muestra resacada. Después de una mora de dos a tres días los bordes dérmicos comienza a cercarse uno a otro. Entre el quinto y el decimo día, los bordes de la herida se movilizan con rapidez, pero después durante dos semana la movilización es de nuevo lenta.

En un defecto cuadrado o rectangular, los puntos medios de los lados se mueven más rápidamente que los ángulos y cicatriz final toma forma de estrella. Solo hay tres posibles explicaciones a este fenómeno: Que los bordes dérmicos de la herida pueden ser sometidos atracción por una fuerza original en el hecho abierto; que los bordes se dirijan hacia el centro por fuerzas procedentes de la periferia, o que se produzca contracción con una combinación de ambas fuerzas . Aunque la primera vista antoja un problema muy sencillo, no es fácil establecer una distinción entre estas posibilidades.

Aunque la superficie de granulación produce grandes cantidades de colágeno para contracción normal de la herida no se requiere ni síntesis del colágeno ni fuertes enlaces covalentes entre las fibras. Las heridas cutáneas abiertas en el hombre y animales con escorbuto producen pequeñas cantidades de colágeno y, sin embargo se contrae normalmente. Además la inhibición del enlace covalente con agentes laticrogenos no ejerce efecto ninguno sobre la contracción.

Las fibras de colágeno propiamente dichas no están compuestas de proteínas contráteles. ¿Dónde se origina pues la fuerza? Desde luego, todos los casos de la fuerza de la contracción de la herida proceden de las células. Los agentes cito tóxicos en dosis no mortales, especialmente los venenos se fitocromo, inhibición en la contracción de la vida en forma de manifiesta, y su efecto esa reversible. Cualquier tratamiento que inhiba la notabilidad celular produce efecto importante en la contracción de la herida.

Por otra parte células aisladas y células en capas o lámparas que se desplazan sobre sus tratos sólidos generan fuerzas capaces de ocluir heridas abiertas. Sin embargo, todavía se debaten donde reciben las células de las cuales depende la contracción de la vida.

Tratamiento de las heridas

Casi todos los fenómenos biológicos relacionados con la cicatrización requiere de la participación activa de la célula; por ello, las condiciones del ambiente local deben ser óptima para el metabolismo celular. Cualquier merma local de las aportes sanguíneas retrasara o impidira la cicatrización.

Las grandes alteraciones en riesgo total de los tejidos se reconocen fácilmente, pero los cambios más o menos importante en la atención tisular del oxigeno puede ser causado por factores muy sutiles. La desecación de los tejidos expuestos no solamente mata las células de la superficie, si no también destruye el riego sanguíneo normal de pequeños bajos aciertas distancia de la superficie.

Dado que la inflación local al ver permeabilidad de los vasos, una sutura que inicialmente circundan el tejido abaja tención dará origen a un estrangulamineto que bloquea todo el flujo sanguíneo local a medidas que se inflama todos los tejidos lesionados por otra parte, La presión externa ejercida por apósitos aplicados descuidadamente reduce en alto grado de riesgo insular local. Para que la cicatrización progrese normalmente es preciso asegurar que existe un riesgo insular adecuado.

La preparación local de los tejidos para cirijuas requiere recursos de un biólogo quirúrgico muy cuidadoso. La gruesa capa cornea de la epidermis protege la piel intacta y los tejidos subyacentes contra muchas sustancias nocivas. Cuando selecciona la capa epidérmica, cadan los tejidos expuestos los tejidos mas profundos a los errores del cirujano.

El alcohol etílico, yodo, éter y otros preparados con frecuencia en solución de la piel intacta producen efectos minimos; sin embargo los mismo productos derramados sobre una herida abierta causa la muerte de la células. Es importante proteger las heridas abiertas contra la acción de todas las sustancias que entrañan un peligro para la vida de las células.

La invacion rápida y completa de la cavidad de la herida por fibroblastos constituye un paso resicibo en la cicatrización normal. Como ya se dijo los framentos del tejido muerto hematomas cuerpos extraños y acumulaciones del liquido actúan como barreras físicas que inpiden la penetración normal de los fibroblastos. Las lecciones que ocupan espacio prolongan la flamacion, estimula la proliferación bacteriana y demoran el aumento de resistencia; Por tanto, en el buen tratamiento de las heridas figura como objectivo primarios de la extirpacion cuidadosa de todos los materiales muertes prevención de acumulación de liquidos.

Los fragmentos y cuerpos extraños abderidos a la superficie de la herida se eliminas durante irrigaciones de solución salina. Sin embargo cabew de establecer como regla general de las heridas traumaticas sucias deben desbligarce con el mayor cuidado de pinzas, instrumento puntiagudos y, sobre todo tiempo. Las heridad abdominales se cicatrizan por primera atención, las extremidades funcionales las cicatrices faciales estéticamente aceptables, son la compensación que recibe el cirujano por las horas dedicadas al desbridamiento meticuloso de las heridas traumático; al cirujano poco cuidadoso le esperan infecciones, fibrosis, cicatrices hipertróficas y granulomas por cuerpos extraños.

Aunque no descrita específicamente, la elección pasional de los materiales de suturacion quedo implícita en nuestra exposición sobre comportamiento biológico de las heridas. Es preciso sin embargo formular dos preguntas: ¿Cuántas resistencia necesaria? ¿Durante cuanto tiempo debe la soturacion proporcionar resistencia mecánica? Dado que la inquisición de nuevas resistencia y el remodelado de las heridas ocurren lentamente, las uniones de tejidos que requieren resistencia inicial y prolongada deben obtenerla de materiales de sotura que permita conserva durante periodo desiado.

Además, los tejidos conectados habrán de poseer suficiente resistencia mecánica como producir el resultado deseado. Aunque se dispone de diversos materiales sinteticos absorbibles, la sutura de este tipo usado com mas frecuencia es el catgut (Preparado de conageno abase de submocosa de intestino de oveja).

Catgut simple no curtido retiene su resistencia durante tres semanas aprocimadamente según el medio lo cual; como ya se dijo, la mayor parte de las heridas se abquieren menos del 15% de su resistencia final a la tracción durante tres semana, y sin este grado de integridad física que es suficiente posee utilizar suturas absorbibles. Si el material de sutura deben de proporcionar cantidades apreciables de resistencia a la herida durante largos periodos, estarán indicados materiales no absorbibles.

Es difícil determinar cuanta resistencia deben proporcionar una sutura en cada caso especifico. Como la mayor parte de los sistemas biológicos, el cuerpo humano ha sido muy generosamente dotado. En efecto, los tejidos conectivos densos son unas 10 veces mas fuertes de lo necesario para absorber las tensiones o esfuerzos de la vida diaria, e incluso cuando la enfermedad altera las propiedades físicas de los tejidos conectivos.

Se compararon arteriotomas soldadas con laser y suturadas. Los resultados no mostraron diferencias significativas en la velocidad de síntesis de colagena y tampoco evidencia de cicatrización anormal en las muestras soldadas con laser, en comparación con lascerradas mediantes satura.

Se conclullo que las soldadura con laser de argon puede ser una alternativa de la reparación con sutura de arteriotomias, según estos experimentos. Tambien se estudiaron los efectos histológicos y bioquimicos de las soldadura con laser de bióxido de carbono y de neodimio (nd yag) en la cicatrización de venas sesionada. Se concluyo que los laser cd2 y nd yag se utilizan con éxito en la repacion de venotomias y son una alternativa para las técnicas convencionales de sutura un factor adicional determina la magnitud de la resistecia requerida.

Como es sabido, el dolor inhibe la actividad plena de casi todos los musculos voluntarios. Por lo tanto los tejidos decionados son inbolisados internamente, siempre que funcionen los mecanimos normales de dolor, y si este es totalmente y eliminado, los esfuerzos generedos serán mucho mayores.

Cabe de citar al respecto el siguiente ejemplo muchos hemos vivido la desagradable experiencia de que alguno de nuestros enfermos sufran desgarros de una hernia inguinal recién reparado. En forma característica, el paciente hace un esfuerzo máximo durante la extubacion, y se percibe una alarmante serie de ruidos de chasquidos. La exploración inmediata en tales casos permite comprobar que hilos de suele efectuar tura ya están rotos, o con mas frecuencia han sido arrancados de tejido conectivo denso en el que se habían aplicado puntos debido que el paciente no tiene dolor durante este intervalo puede efectuar esfuerzo en grado suficiente para desgarrar las suturas.

Sin embargo de unas vez establecido el mecanismo del dolor las misma reparación mecánica por si solo a es suficiente para resistir el esfuerzo ejercido por el sujeto el gran margen de seguridad inherente a los tejidos y una conducta protectora permita al cirujano cerrar satisfactoriamente las incisiones abdominales y cualquier otro tipo de heridas mediante el uso una gran variedad de materiales.

Por servir la sutura no absorbible en incluso el nylon o el hilo metálico monofilamentoso como nido para la infección deben referirse materiales absorbibles en las heridas contaminadas o potencialmente contaminas.

Sin embargo, los materiales produce reacción intensa cuando se desea reacción mínima se le a conseja usar materiales no absorbibles producen reacción más intensa cuando se desea acción mínima se aconseja utilizar materiales no absorbibles.

El conocimiento cabal de la biología de la cicatrización de las heridas que proporcionan un enfoque lógico respecto al momento el que debe quitarse los puntos de la sutura. Como ya se dijo, las células epiteliales de piel emigran hacia suturas produciendo inflamación de acceso estéril.

Ademas la sutura cutáneas que permanecen durante largo tiempo tienen a leccionar la piel subyacente, creando cicatriz adicional, Por tanto, cuando tiene importancia el efecto estético debe quitarse cuanto antes los puntos de sutura de la piel. Se obtendrá la resistencia adecuada para prevenir la delitacion dela herida durante el procesode remodelado mediante colocación permanente de suturas subcuticulares profundas, en la porción mas inferior de la dermis. Cuando el factor el factor estético no constituye un problema, las suturascutaneas permanecerán en su lugar hasta quese produzca vigor suficiente para resistir la tensión local de los tejidos y el efecto de traumatismo menores. El momento apropiado varia ampliamente en distintas regiones del cuerpo y en diferentes individuos. El cirujano que siempre quita los puntos de sutura de la piel el mismo dia en todas las regiones y en diferentes individuos, no tardara en enfrentarse con diferentes problemas. Por ejemplo, las tensiones ejercidas por un desgarre horizontal simple del parpado son minimas y la resistencia lograda por la resistencia lograda por la fibrina y la epitelizacion suele bastar para prevenir dehiscencia,por lo que que esposible quitar los puntos en 24 o 48 h. En contraste, una herida vertical en la porción dorsal del torax puede necesitar hasta 21 dias para adquirir resistencia suficinte que le permite resistir la tensión del tejido local y la producida por los movimientos del cuerpo. En caso de duda, es útil quitar algunos puntos y probar con sumo cuidado la resistencia.

Las células epiteriales no emigran sobre superficies compuestos de materiales muertos ni sobre tejidos sometidos a enormes cargos de bacterias. Las heridas en granulación y en espera de epitelizacion debe conservarse libres de materiales muertos, para ello, es sumamente útil llevar a cabo el desbridamiento cuidadoso con piezas e instrumentos de corte. En presencia de gran numero de zonas de tejidos muertos o bien cuanfo estas son demasiado pequeñas para la limpieza mecánica, los apósitos alternantes secos y húmedos darán un eficaz desbridamiento.

Sin embargo, se aconseja trabajar con gran cautela en la aplicación de apósitos sobre heridas en trance de epitelizacion. Como ya se dijo, la interface entre las células epitelizacion. Y el tejido cicatriza profundo es frágil, y nunca rcupera la resistencia dermo-epidermica normal. Las células emigrantes y las superficies recientemente epitelizadas deben ser protegidas contra traumatismos mecanicos. Por otra parte, el tejido cicatrial epitelizado y los injertos cutáneos frescos son muy susceptibles a la invaion bacteriana. A medida que se forman costras y se producen pequeños abscesos en la sutura.

Deben eliminarse mecánicamente. En otros capítulos se estudia con más detalle el cuidado de los injertos cutáneos y se formulan consideraciones respecto a los apósitos.

La contracción de la herida produce grave perturbación funcional, y el método mas eficaz para prevenirla reside en la protección temprana de las superficies abiertas. Las técnicas utilizadas se estudiaran con detalle en otro lugar, sin embargo, es igualemte importante seleccionar el momento adecuado para su ejecución. Aunque las heridas recientes cubiertas con injertos de espesor parcial o completo se contraen y remodelan con el tiempo, la magnitud de la contracción es pequeña.

Las heridas que permanecen abiertas durante periodos prolongados se contraen al máximo, y el único medio eficaz en la actualidad para prevenir la contracción es la protección temprana. De lo mencionado hasta el momento sobre las mecanismo que intervienen, se deduce de que el tratamiento de una herida epitelizada y plenamente contraída requiere de la extirpación de todos sus productos de cicatrización, la nueva creación de todos sus productos de cicatrización, la nueva creación del defecto original, y la renovación tan pronto como sea posible de la herida nuevamente formada.

En los últimos 20 años, la practica militar incluyo el principio de hacer la escisión de todos los tejidos lesionados en la trayectoria de un proyectil penetra. En un estudio experimental se valoro la cicatrización de trayectorias de balas. Los resultados demostraron que una herida simple en la extremidades, caudada con un rifle de asalto de la moderna generación, tratada con drenaje abierto adecuado y penicilina sistémica, cicatrizo con la misma rapidez cuando los mecanismos de defensa del cuerpo se encargaron de los tejidos rotos, cuanto se intento la escisión quirúrgica.

Por último, el cirujano puede tomar ventaja de la actividad metabólica de las heridas, como ya se dijo las heridas que se abren de nuevo después de varios meses se su incisión, adquiere resistencia a un ritmo más rápido que las heridas primarias.

Aun cuando el aumento de resistencia puede hacer mínimo el fenómeno de la cicatrización secundaria de la herida quizá puede utilizarse con provechó. Cuando es deseable la adquisición rápida de nueva resistencia no procede secar las viejas incisiones, por lo contrario la nueva incisión a de ejecutarse sobre el antigua cicatriz.

Además como las heridas cambian de color, tamaño y resistencia con gran lentitud deben de morarse la revisión de las cicatrices y de los métodos de reconstrucción hasta que la reactividad cicatriza sea mínima. La cicatriz voluminosa prominente tres meses después de la lección puede tornarse lizas, planas y apenas visibles acabo de un año, por lo que se proyecta la ejecución de técnicas estéticas o reconstructivas la paciencia destaca con una virtud.

Control de proceso de cicatrización

En casi todos los casos, la cicatrización normal devuelve al tejido su integridad de manera rápida y eficaz. Se conserva el funcionamiento de cada órgano, lo cual es una meta satisfactoria para el paciente y el cirujano. Sin embargo hay situaciones en los cuales los cirujanos desean ejercer cierto control sobre el proceso de cicatrización. Por ejemplo, un metro de eficaz para incrementar el ritmo de adquisición de una nueva resistencia evitara la abertura y evisceración, complicaciones de desastrosas de la cirugía abdominal. El aumento de ritmo de epitelizacion en las heridas abiertas reduce la mortalidad en pacientes. El control eficaz del proceso de remodelado garantizara el funcionamiento normal después de la lesión tendinosa y prebendara la estrechez fibrosa.

...