Cirugia Endodoncica

CIRUGIA ENDODONCICA

La cirugía endodoncica es el tratamiento de elección para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante técnicas no quirúrgicas. El cirujano dental aprende técnicas del periodontologo, del cirujano oral y del odontólogo restaurador y las integra en la cirugía endodoncica. El objetivo de este tipo de cirugia consiste en eliminar la enfermedad , impedir sus recidivas facilitar la cicatrización.

El cirujano dental debe tener conocimientos profundos de anatomía y una clara comprensión de los principios biológicos implicados en el tratamiento de los tejidos duros y blandos, asi como de los principios implicados en la cicatrización de las heridas quirúrgicas. Estos requisitos hacen que la cirugía endodoncica sea una disciplina muy especializada.

DIAGNOSTICO

El diagnostico correcto en cirugía endodoncica exige determinar con exactitud las razones que justifican el fracaso de la endodoncia. Junto con la comprobación por parte del cirujano de que tal fracaso se puede corregir con un procedimiento quirúrgico adecuado. Es evidente que la cirugía endodoncica no puede plantearse como una simple alternativa a la incorrecta realización de tratamientos no quirúrgicos.

Muchos conductos radiculares no son fáciles de tratar quirúrgicamente. En realidad el tratamiento de muchos de estos sistemas se complica cuando se planea este tipo de terapéutica. La alternativa quirúrgica debe considerarse siempre que el especialista este convencido de que el resultado no puede mejorarse con una técnica no quirúrgica si se limpia correctamente el sistema del conducto radicular , para después remodelarlo o obturarlo adecuadamente, el índice de los fracasos del tratamiento endodoncico es muy bajo y la necesidad de emprender procedimientos quirúrgicos es mínima. En muchos casos la cirugía corrige la incapacidad del odontólogo para sellar adecuadamente el sistema de conducto radicular de una forma tridimensional. Dado que los diversos datos experimentales disponibles nos han demostrado que la obturación incompleta de los sistemas canaliculares se asocia con una importante disminución del índice de éxitos quirúrgicos. Profesional sensato intentara limpiar, moldear y taponar tridimensionalmente el sistema canalicular de la raíz dental. La alternativa quirúrgica solo se debe considerar cuando fracasan todos estos intentos.

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA ENDODONCICA

La capacidad de restauración y el pronostico periodontal de un diente son factores importantes en la elección del tratamiento; sin embargo, el estado general del paciente es un factor clave . Dado que cualquier abordaje quirúrgico requiere una incisión en el tejido blando y la extirpación del hueso, el paciente debe estar lo bastante sano, tanto desde el punto de vista físico como mental, para que se produzca cicatrización sin complicaciones. Por tanto es necesario elaborar una historia clínica exhaustiva revisándola y analizándola con el paciente para determinar si existe algún posible factor riesgo.

Cuando surgen dudas tras evaluar los antecedentes médicos de un paciente, hay que consultar con su medico. Todos los problemas médicos deben tratarse antes de la intervención. Evitar cualquier realización adversa a los fármacos , es preciso valorar todos los medicamentos que vayan administrarse al paciente , tomando las precauciones adecuadas. (La antibioterapia profiláctica correcta previa a la intervención ).

Pocas enfermedades contraindican la cirugía endodoncica; sin embargo dado que la cirugía apical es un procedimiento invasivo el cirujano dental debe abtenerse de tratar pacientes con transtornos de la coagulación o discracias sanguíneas , diabetes mal controladas, nefropatías, que precisen diálisis, compromiso del sistema inmunitario.

TRANSTORNOS DE LA COAGULACION

La realización de procedimientos de cirugía apical y la cicatrización sin complicaciones requieren una buena hemostasia por tanto hay que llevar a cabo un análisis cuidadoso en relación con posibles transtornos de la coagulación. La experiencia del paciente relativa a heridas quirúrgicas o traumaticas revela a menudo detalles desconocidos, incluso por el propio paciente o por su medico. Es esencial preguntar a los pacientes si les salen hematomas con facilidad si sangraron especialmente tras la extracción de las cordales o si experimentaron alguna complicación hemorrágica durante el embarazo. Es decir, el odontólogo debe limitarse a elaborar una historia clínica meticulosa, si no que deberá actuar como detective. Si existe alguna duda habrá que determinar el tiempo de protrombina y el tiempo de hemorragia antes de realizar la intervención quirúrgica.

DIABETES MAL CONTROLADA

Los pacientes con diabetes mal controlada son muy malos candidatos a la intervención quirúrgica ya que sufren afectación multisistemica. Dado que la diabetes es básicamente una enfermedad de las arteriolas terminales, estos pacientes sufren una importante reducción de la capacidad de cicatrización . Diabetes mal controlada de larga evolución suele asociarse a nefropatía terminal, por lo que las infecciones graves en estos pacientes pueden resultar mortales. La función de los leucocitos gravemente comprometida debido a la disminución de la quimiotaxis y la fagocitosis . Los diabéticos siempre son tratados con antibióticos y evaluados a diario hasta que termina al periodo de riesgo.

DIALISIS

Los pacientes en diálisis son otro grupo de alto riesgo, dado que suelen presentar multiples transtornos hemorrágicos, infecciones víricas de la sangre ( por ej. Hepatitis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) , alteraciones del metabolismo de los fármacos y deterioro de la capacidad de cicatrización. Estos pacientes solo reciben tratamiento después de consultarna su nefrólogo y tras llevar a cabo una evaluación analítica completa. Dado que la síntesis de proteoglicanos y el metabolismo de la sustancia fundamental en los pacientes sometidos a diálisis están disminuidos , la reparación de las heridas que afectan a los tejidos blandos y duros suelen retrasarse o ser incompleta. Todos los pacientes sometidos a diálisis requieren antibioterapia profiláctica debido a la presencia de cortocircuitos arteriovenosos y la posibilidad de desarrollar una endarteritis infecciosa fatal.

TRANSTORNOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Los pacientes inmunocomprometidos también deben ser considerados sujetos de alto riesgo quirúrgico. Estos pacientes suelen recibir una combinación de citotoxicos y corticoides y presentan transtornos de la cicatrización y suceptibilidad a las infecciones. Siempre que sea posible hay que evitar la intervención quirúrgica.

ESTUDIO PREOPERATORIO

Si la intervención quirúrgica es obligada, debe realizarse un estudio preoperatorio. Primero el cirujano debe explicar al paciente el procedimiento quirúrgico propuesto y los tratamientos alternativos disponibles. Tambien debe explicarse en términos comprensibles como es el procedimiento a realizar y cual es el resultado posquirúrgico esperable .

Durante el estudio preoperatorio, el odontólogo deberá asesorar a los pacientes sobre cualquier cambio necesario en sus actividades diarias: régimen farmacológico ( por ejemplo evitar las aspirinas durante los tres días previos a la intervención) necesidad de iniciar los enjuagues con clorhexidina dos días antes de la intervención y necesidad de preveer el transporte a domicilio y de limitar las actividades después del procedimiento quirúrgico ( por ejemplo evitar el tabaco y el alcohol durante 3 dias y evitar el ejercicio intenso que pueda incrementar excesivamente la presión sanguínea )

El estudio preoperatorio debe tratar de anticipar todas las complicaciones posibles. Durante este periodo debe realizarse una revisión de la historia clínica, una comprobación de la presión arterial y en casp necesario hay consultar con el medico de familia del paciente. Es importante examinar el contorno de las coronas del ´paciente, la profundidad de las bolsas gingivales , la topografía del hueso alveolar, las zonas de encia adherida y mucosa alveolar, la profundidad vestibular, las inserciones musculares, las eminencias de las raíces, la afectación de la bifurcación y el estado y la estructura espacial de la papila interdental. En caso necesario se obtienen nuevas radiografias para evaluar mejor las estructuras anatomicas criticas que podrían verse afectadas por el procedimiento ( por ejemplo los nervios mentonianos o dentario inferior, el seno maxilar y el suelo de la fosa nasal) . Despues de valorar estos factores, el odontólogo esboza el diseño preliminar del colgajo y lo incorpora a la historia clínica del paciente. Cuanto mas tiempo se invierta en el estudio preoperatorio , mas probable es que el cirujano dental haya previsto y evaluado todas las posibilidades.

PROTOCOLO QUIRURGICO Y ANESTESIA

Antes de proceder a la intervención , el cirujano dental debe repasar de nuevo el procedimiento con el paciente y responder a cualquier pregunta de este.

Se determina la presión arterial , se administra clorhexidina y se receta preoperatoriamente un antiflamatorio no esteroideo. Se ha demostrado que es mas fácil prevenir el dolor que aminorar sus efectos una vez que aparece. Entre nuestros objetivos en la anestesia quirúrgica no solo esta proporcionar anestesia se prolongue durante un oeriodo considerable tras la intervención quirúrgica. Ademas , el cirujano depende del efecto hemostático de la anestesia. Una anestesia quirúrgica satisfactoria quirúrgica requiere una técnica de doble

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