Como realizar una historia clinica

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     Universidad Autónoma de Santo Domingo

       (U.A.S.D)

• Nombre:
  Shujeidy G. Meran Sánchez.
  
  
• Matricula:
  100336816.
  
  
• Asignatura:
  Teoria Semiología Quirúrgica.
  
  
• Sección:
  19.
  
  
• Facilitador:
  Freddy Lachapelle.
  
  
• Tema:
  Como realizar una historia clínica.
  
  
• Fecha:
  09-Mayo-2019.

• ¿Cómo realizar una historia clínica?

Antes de comenzar a desarrollar el cómo se realiza la historia clínica, debemos saber que es una historia clínica.

La historia clínica es un documento protocolizado organizado cronológicamente con aspecto legal.

El orden en que se realiza la historia clínica es el siguiente:

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1. Anamnesis:
   Se le debe preguntar al paciente todo lo relacionado con su salud-enfermedad.
   
   
2. Fecha y hora:
   Es de suma importancia estos acápites ya que como la historia clínica es un documento médico-legal es necesario precisar todo.
   
3. Datos generales:
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   Aclaraciones:
   
   Lugar de nacimiento: Es el sector o provincia del país donde fue dado a luz el paciente.
   
   Lugar de procedencia: Es el origen o de donde deriva el paciente, el concepto puede utilizarse para nombrar la nacionalidad.
   
   Lugar de Residencia: Es donde vive actualmente el paciente.
   
   Religión: Se debe respetar la creencia y no entrar en discusiones de este tema con el paciente.
   
   Informante: Este le da o le resta valor a la historia clínica.
   
   
4. Motivo de consulta:
   
   Si existen varios motivos de consulta deben ser organizados cronológicamente, escritos con  terminología médica, enumerados o tildados, no se deben escribir más de 6.
   
   
5. Historia de la enfermedad actual (H.E.A) :
   
   Se escribe cronológicamente, y como diga el paciente.
   Se debe escribir entre paréntesis la terminología médica,  y describir cada síntoma o signo referido por el paciente.
   
   
6. Antecedentes personales  patológicos:
   
   Se debe preguntar en cada etapa de su vida (Niñez, adolescencia y adultez). Y se debe preguntar fechas de las mismas.
   
   
7. Antecedentes Quirúrgicos:
   
   Transfusionales,
   
   Traumatológicos,
   
   Alérgicos,
   
   Hospitalarios,
   
   Gineco-obstetricos,
   
   Entre otros.
   
   Se debe preguntar el por qué, donde y cuando.
   
   En los gineco-obstétricos preguntar, telarquia, pubarquia, menarquia, embarazo (cantidad de embarazos, cuantos, nacidos, cuantos perdidos y cuantos abortos), también se debe preguntar sobre el  ciclo menstrual.
   
   
8. Antecedentes heredo-familiares:
   
   Madre,
   Padre,
   Abuelos,
   Hermanos,
   tíos.
   
   Se debe especificar enfermedad de familia, afecciones de familiares y estado de salud.
   
   
9. Genero de vida:
   
   •Hábitos tóxicos: 
   
   Café, alcohol, tizanas, drogas, fumar (se debe especificar tipo, cantidad, frecuencia, y desde que edad lo comenzó a ingerir)
   
   
   •Hábitat: 
   
   Condiciones del hogar (techo, suelo, paredes),
   
   Número de personas que viven en la casa,
   
   Número de habitaciones,
   
   Número de baños,
   
   Deposición de excretas,
   
   Acceso a agua potable.
   
   •Hábitos nutricionales:
   
   Tipo de dieta que lleva el paciente.
   
   •Predilección sexual: 
   
   Tener cuidado al preguntar.
   
   
10.  Revisión por sistemas:
    
    Se realiza de forma cefalocaudal.
    Se preguntar signos y síntomas de patologías frecuentes en diferentes sistemas:
    
    Sistema Nervioso Central,
    
    Sistema Respiratorio,
    
    Sistema Cardiovascular,
    
    Sistema Gastrointestinal,
    
    Sistema Genitourinario.
    
    Hematopoyético,
    
    Sistema Endocrino,
    
    Sistema Tegumentario.
    
    
11.  Examen Físico:
    
    •Breve resumen del estado del paciente.
    

•Signos vitales:
Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

•Examen físico:
(realizar pasos de semiología médica).

•Estudios complementarios.

•Diagnósticos:
Presuntivo, diferencial y definitivo.

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