HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA.

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.

Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.

Estructura de la Historia Clínica:

1. Datos generales

Iniciales

Sexo

Edad

Escolaridad

Origen y procedencia

Ocupación

Estado civil

Religión

Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil

2. Motivo de consulta

Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.

3. Historia del problema actual

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.

4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)

Desarrollo psicomotor

Lenguaje

Alimentación

Hábitos de sueño

Historia o perfil social

Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar

Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela

Adaptación

Relación con los maestros y compañeros

comportamiento

5. Personalidad básica

Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiar

Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma

Análisis de las pruebas aplicadas

Antecedentes

Aspectos médicos

Psicológicos

Obstétricos

Traumáticos

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

Apariencia general y actitud

Estado de conciencia

Estado de ánimo

Actividad motora

Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje

Contenido de ideas

Sensorium

Memoria

Pensamiento

8. Impresión clínica

Se formula luego del análisis de la información obtenida

9. Focalización

10. Jerarquización

11. Diagnóstico

12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

13. Plan de orientación psicológica

a) Objetivo del tratamiento:

Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir.

Frecuencia y duración de las sesiones

Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento

b. Técnicas a emplear

Técnicas

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