HISTORIA CLINICA
Enviado por ROCIOPSICOLOGIA2 • 26 de Agosto de 2013 • 454 Palabras (2 Páginas) • 258 Visitas
HISTORIA CLINICA.
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clínica:
1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Historia o perfil social
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento
5. Personalidad básica
Descripción de las características psicológicas
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