Comparación del succinato de metoprolol frente al carvedilol en el momento del ingreso cardiovascular en un sistema de salud de Veterans Affairs: un estudio observacional.

Comparación del succinato de metoprolol frente al carvedilol en el momento del ingreso cardiovascular en un sistema de salud de Veterans Affairs: un estudio observacional.

Cardiología / American Heart Association (ACC / AHA) respalda el uso de succinato de metoprolol, carvedilol y bisoprolol para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) según la evidencia de varios estudios históricos que han demostrado beneficios de morbilidad y mortalidad con dicha terapia betabloqueante.  El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con bloqueadores beta se deriva de la fisiopatología descrita en el modelo neurohormonal. Un evento cardiovascular, como una presión arterial mal controlada o un infarto de miocardio, provoca la activación del sistema nervioso simpático que desencadena la liberación de la neurohormonal norepinefrina. La sobre estimulación de este sistema provoca muchos cambios cardiovasculares. como la vasoconstricción, la hipertrofia cardíaca, la isquemia miocárdica, la apoptosis y las arritmias y, en última instancia, contribuyen al deterioro de la función del ventrículo izquierdo y los síndromes de insuficiencia cardíaca. El bloqueo de beta receptores evita la unión de la noradrenalina a los receptores del miocardio y, por lo tanto, protege el miocardio y la vasculatura de sus efectos nocivos. Si bien solo el succinato de metoprolol y el carvedilol llevan las indicaciones aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para la insuficiencia cardíaca, hay poca evidencia disponible comparando la efectividad de estos dos medicamentos. Uno de los primeros estudios históricos que apoyaron el uso del tratamiento con bloqueadores beta en la insuficiencia cardíaca fue el ensayo de intervención aleatorizada con metoprolol CR / XL en la insuficiencia cardíaca congestiva (MERIT-HF). Este estudio

probó la efectividad del succinato de metoprolol en una dosis objetivo de 200 mg diarios para disminuir la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Más adelante, el ensayo sobre la supervivencia acumulativa aleatoria prospectiva aleatoria de Carvedilol (COPERNICUS) demostró los beneficios de la mortalidad con el uso de 25 mg de carvedilol dos veces al día. Una comparación directa de la efectividad del tartrato de metoprolol y el carvedilol en la literatura se exploró en el estudio del ensayo europeo de carvedilol o metoprolol (COMET), que concluyó que la dosis objetivo de carvedilol 25 mg dos veces al día mostró una mayor reducción en las tasas de mortalidad que el metoprolol tartrate 50 mg dos veces al día. Sin embargo, el ensayo ha sido criticado por usar tartrato en lugar de sal de succinato de metoprolol, además de usar una dosis inferior de tartrato de metoprolol en comparación con los 200 mg de la sal de succinato en el MERIT-HF. Si bien estos dos ensayos han demostrado que las dosis diana de succinato de metoprolol y carvedilol disminuyen la mortalidad por insuficiencia cardíaca, todavía hay una pregunta en la literatura de qué agente es más eficaz para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Además de la evidencia en la literatura, los proveedores de atención médica analizan los perfiles de riesgo / beneficio de los agentes individuales para ayudar en la selección del tratamiento con bloqueadores beta. Una teoría sugiere que el bloqueo de los receptores beta1 y beta2 confiere eficacia terapéutica. El bloqueo de los receptores beta1 y beta2 de la terapia con carvedilol se produce en un amplio rango de dosis, mientras que el succinato de metoprolol pierde la selectividad beta1 en dosis más altas según los resultados del ensayo SELECT. Dado que las dosis más bajas de succinato de metoprolol son selectivas para el receptor beta1, los pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias concomitantes pueden beneficiarse de dosis más bajas para dirigirse preferentemente a los receptores beta1 en el corazón, mientras que evitan el bloqueo de los receptores beta2 en los pulmones. Además, el succinato de metoprolol ofrece la conveniencia de una dosis diaria, que puede mejorar la adherencia a la medicación. Además del bloqueo del receptor beta, el carvedilol inhibe la estimulación de los receptores alfa1, que es un mecanismo eficaz para el control de la hipertensión. El carvedilol también posee propiedades antioxidantes, que pueden influir en la función celular y la vida útil del miocardio. Estas características únicas del succinato de metoprolol y el carvedilol permiten a los proveedores adaptar el tratamiento en función de las comorbilidades de cada paciente.

Las hospitalizaciones por exacerbaciones de insuficiencia cardíaca son frecuentes entre la población de veteranos, que son similares a las tasas de datos nacionales civiles en aproximadamente el 24% en 2006 y 2007. Mientras que casi el 20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca que son dados de alta de los hospitales del VA son readmitidos por exacerbaciones dentro de 30 días, más del 60% de los pacientes dados de alta de la sala de emergencias son readmitidos en el hospital dentro de los 3 meses. Los investigadores del Centro Médico VA de Minneapolis realizaron un estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca a los que se les recetaron betabloqueantes y que siguieron a los pacientes hasta la primera hospitalización. En el momento del evento, el 4% de los veteranos tomaban dosis de succinato de metoprolol y el 22% tomaba dosis de carvedilol de destino. A pesar de las grandes diferencias en el uso de dosis objetivo, las tasas de hospitalización y / o muerte fueron similares entre los pacientes que tomaron metoprolol succinato y carvedilol. Los investigadores no pudieron determinar si estos resultados eran secundarios a la baja utilización de las dosis diana o si el succinato de metoprolol y el carvedilol tienen una eficacia terapéutica equivalente.

OBJETIVOS

En colaboración con las iniciativas del Comité de Insuficiencia Cardíaca y el Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica (IHI) para mejorar los resultados en los veteranos con insuficiencia cardíaca, esta investigación tiene como objetivo determinar si existe una diferencia entre el succinato de metoprolol y el carvedilol para retrasar el tiempo hasta el primer ingreso hospitalario por enfermedad cardiovascular o muerte en veteranos con insuficiencia cardíaca sistólica. Los ingresos por enfermedades cardiovasculares incluyeron, entre otros, exacerbación de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, enfermedad cardíaca isquémica y arritmias cardíacas. La dosis más efectiva de cada agente para retrasar el ingreso o la muerte de la primera enfermedad cardiovascular se investigó como objetivo secundario.

METODO

Se realizó un análisis retrospectivo de la gráfica para todos los sujetos de la clínica de insuficiencia cardíaca recientemente recetados con succinato de metoprolol o carvedilol entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2008. La inscripción en el estudio se limitó a los veteranos con insuficiencia cardíaca tratados en la Clínica de Insuficiencia Cardíaca del VA Boston Healthcare System ya que proporciona un entorno controlado para el manejo apropiado y comparable del estado de la enfermedad. Se requirió que los sujetos tuvieran una fracción de eyección documentada (FE) <40%, ya que los bloqueadores beta han mostrado beneficios de morbilidad y mortalidad en pacientes con FE bajos. Los sujetos fueron excluidos de la entrada en el estudio por presión arterial mal controlada o frecuencia cardíaca fuera del rango de 60 a 80 latidos por minuto. Otras limitaciones incluyeron la adherencia a la medicación suficiente en función de su relación de posesión de medicamentos. Todos los gráficos fueron revisados manualmente por el investigador principal para identificar a los sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión definidos en la Tabla 1.

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