Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Lugar de emisión del consentimiento) a (Fecha de emisión)

Yo, (NOMBRE DEL PACIENTE), confirmo de manera voluntaria que me encuentro en total uso de mis facultades para tomar decisiones y entender la información que aquí se me presenta.

Por medio de la presente yo, (Nombre del NUTRIOLOGO tratante), en calidad de NUTRIOLOGO tratante, me permito informar del PROCEDIMIENTO A REALIZAR al (Sr. Sra. O simplemente NOMBRE DEL PACIENTE), en adelante nombrado el paciente.

En este párrafo es necesario explicar que es lo que se realizara y con que finalidad. (Ejemplos le presenta al sr. Las condiciones de la entrevista con fines académicos y de aprendizaje profesional, con fundamento en la NOM 04 del expediente clínico.)

Después deberás señalar cuál es el procedimiento a seguir, si autoriza grabación, video o voz, de lo contrario deberá firmar debajo de su nombre como no acepto.

El paciente tiene completa libertad de terminar este la entrevista en cualquier punto que se encuentre, así mismo de poder aceptar o rechazar cualquier intento del estudiante por grabar como evidencia académico., así mismo, el paciente DECLARA que a entendido las condiciones de esta entrevista y la información proporcionada por el o la Nutrióloga (PONER NORMBRE) estudiante de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad de Durango, Campus Querétaro.

Por medio de este documento yo, (NOMBRE DEL PACIENTE), otorgo mi consentimiento informado para que se lleve a cabo el tratamiento que aquí se ha detallado.

(PARA QUE PUEDA PASAR ESTO, A LA PERSONA EN CUESTIÓN YA LE DEBIERON DE HABER MENCIONADO CUAL ES LA INTENCIÓN DE HACER ESTA ENTREVISTA)

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Nombre del Paciente

Firma

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Nombre del Nutriólogo Tratante

Matricula Escolar

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