Consentimiento Informado

[pic 1]

            Consentimiento Informado

Mediante la presente, se le solicita su autorización para participar de estudios enmarcados en el Proyecto de investigación “Relación de los factores psicoemocionales con la intensidad del dolor y la funcionalidad en usuarios adultos con lumbalgia crónica inespecífica en la comunidad de Coquimbo y La Serena.”, conducido y guiado por el kinesiólogo Alejandro Jorratt Luna, perteneciente a la Facultad de Medicina de la Universidad Católica del Norte.

Propósitos del estudio: Dicho Proyecto tiene como objetivo general:  Analizar la relación de los factores psicoemocionales con la intensidad del dolor y la funcionalidad de los usuarios con lumbalgia crónica inespecífica en los centros de salud familiar de la Comuna de Coquimbo y La Serena, para la consideración de estos en el abordaje integral.

Descripción de su participación: Al colaborar usted con esta investigación, deberá responder a diferentes preguntas, lo cual se realizará mediante cinco cuestionarios sobre sus aspectos psicológicos y emocionales, tales como, el miedo al movimiento, pensamientos y expectativas negativas ante el dolor, la creencia sobre su capacidad para llevar a cabo una conducta específica, la intensidad del dolor y su funcionalidad. Dicha actividad durará aproximadamente 30 minutos y será realizada en su CESFAM correspondiente.

Beneficios: La recolección de los datos a través de las respuestas de la encuesta permitirá analizar los factores psicoemocionales que influyen en el dolor crónico, además de generar un diagnóstico emergente como fobia al movimiento y más adelante, una intervención integral, multidisciplinar, favoreciendo a la población que padece de dolor crónico lumbar.

Confiabilidad y resguardo de la información: Toda la información derivada de su participación será manejada con estricta confidencialidad y cada encuesta sólo se identificará mediante un número con el objeto de salvaguardar el anonimato de quien responde.

                             Asimismo, tanto en el análisis como en la publicación y difusión científica de los resultados, no se identificará la identidad de ninguno de los participantes, para así resguardar el anonimato.

                             La información que entregue mediante su participación sólo será utilizada con fines científicos y relativos a esta investigación y no será usada con fines ajenos a los explícitamente expresados en este documento. Además su participación en este estudio no implica ningún riesgo de daño físico ni psicológico

Voluntariedad: Es importante que usted considere que su participación en este estudio es completamente libre y voluntaria. Si desea retirarse de la investigación puede realizarlo en cualquier momento, sin que esto representé perjuicio.

Derechos del participante: En caso de cualquier consulta sobre sus derechos como participante, podrá contactar al Sr. Alejandro Jorratt L. , ajorratt@ucn.cl , fono: 91523964 o  al presidente del Comité Ético Científico Dr. Giuliano Bernal D. de la Universidad Católica del Norte, electrónico gbernal@ucn.cl , fono (51) 2205988

                    Después de haber recibido, leído y comprendido la información de este documento y de haber podido aclarar todas mis dudas, otorgo mi consentimiento para participar en este proyecto Declaro recibir una copia de este documento. Mi consentimiento está dado voluntariamente y no ha sido forzado ni obligado.

Yo _________________________________________

Acepto______________Rechazo____________Desisto___________ (Marque con una X)

      Fecha _____________

                                             _________________________

...