Consideraciones anatomicas

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:

El aparato genital se sitúa en la excavación pélvica, relacionándose estrechamente con los aparato urinario (uréteres, vejiga y uretra) y digestivo (intestino delgado, sigma y recto).

En la mujer no grávida, con pelvis normal e intestino y vejiga vacíos o poco distendidos, el cuerpo uterino se sitúa en medio de la pelvis tanto en el sentido anteroposterior como en el plano frontal. El istmo es su punto más fijo y el centro de los ejes de movimiento del útero. El cuerpo y el cuello uterino forman un ángulo de 100° a 120º abierto hacia delante denominado ángulo de ante flexión, que es resultante del desarrollo más marcado de la pared posterior del útero. Asimismo, el cérvix y la vagina forman un ángulo de 100º abierto también hacia delante denominado ángulo de ante versión. Por tanto, el útero se encuentra en una posición de ante versoflexión fisiológica. Esta posición se mantiene gracias a los elementos de sostén como ligamentos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano.

 Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas de ligamento ancho, se originan en el ángulo anteroexterno del útero, un poco por debajo de la inserción tubárica y se dirigen hacia el conducto inguinal insertándose finalmente en los labios mayores y monte de Venus.

 Ligamentos uterosacros: estructuras fibromusculares que desde la superficie anterolateral del cérvix se dirigen hacia atrás insertándose en el periostio de la segunda y tercera vértebras sacras.

 Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identificarse unas bandas de tejido fibroelástico que se extienden desde ambos lados del cérvix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt. Otros elementos menos importantes en el mantenimiento de la estática uterina son los ligamentos pubovesicouterinos y la fascia endopélvica, la cual presenta dos engrosamientos que constituyen los tabiques rectovaginal y vesicovaginal.

DEFINICIÓN DE PROLAPSO GENITAL:

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. El prolapso puede considerarse como una hernia visceral a través de un punto débil del piso pelviano (hiato urogenital), que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pélvico. Esta patología está casi siempre asociada al embarazo y parto, aunque también se observa como consecuencia de climaterio y senectud y, en más raras ocasiones, por deficiencias congénitas o fracturas pélvicas.

Se puede asociar a diferentes tipos de prolapsos y en distintos grados, a disfunción urinaria (incontinencia, infecciones de repetición, problemas de vaciado vesical, e hiperactividad del detrusor), defecatoria o sexual y a dolor pélvico crónico. La corrección de estas patologías supone hasta el 30% de la cirugía mayor ginecológica en nuestro entorno.

MECANISMO DE PROLAPSO GENITAL:

El suelo pélvico, además de mantener el equilibrio entre bipedestación, presión intrabdominal y sustentación de los órganos abdominopelvianos, tiene importantes funciones entre las que destacan su contribución a la respuesta sexual y su gran distensión en el momento del parto.

Lejos de ser un fenómeno estático, la disfunción del suelo pélvico causante del prolapso no es sino una alteración de la adecuada interacción de todos los elementos que lo forman.

Los principales órganos que sustentan el aparato genital son:

 Fascia endopélvica: Tejido conjuntivo que sustenta el útero con 6 engrosamientos fasciales (2 anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, 2 posteriores o ligamentos uterosacros y 2 laterales muy densos, que son los ligamentos cardinales o de Mackenrodt).

 Diafragma pélvico: constituido por delante y lateralmente por los músculos elevadores del ano, y por detrás por los coccígeos.

 Diafragma urogenital: formado por el músculo transverso del periné, con apertura para vagina, uretra y vena dorsal del clítoris.

 Piso perineal: une en la línea medios los músculos bulbocavernosos y los transversos superficiales, formando el rafe medio rectovaginal que apoya en la cuña perineal.

La estática de los órganos pélvicos se establece mediante:

 Sistema de orientación del útero: fondo uterino hacia delante por los ligamentos redondos y hacia atrás por los ligamentos útero-sacros.

 Sistema de suspensión: ligamentos cardinales y paracolpos.

 Sistema de sustentación: piso pélvico, músculos elevadores del ano y coccígeos, diafragma urogenital y cuña perineal.

Los músculos del suelo de la pelvis contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por la presión intrabdominal y, actuando junto con los músculos de la pared abdominal, alejan la dirección de esa presión del hiato genital a través del cual podría producirse el prolapso de los órganos pélvicos.

El daño de estos músculos durante del parto debilitan el suelo de la pelvis determinando un descenso permanente del rafe medio anococcígeo, lo que permitirá un ensanchamiento y apertura excesiva del hiato genital, sobre todo durante el esfuerzo. Esto cambia el eje horizontal normal del tercio superior de la vagina y lo transforma en un eje más vertical similar a la dirección del eje uterino, situación que favorece el prolapso útero-vaginal al transmitir las fuerza de presión intraabdominales siguiendo la dirección de este eje. Además, estudios histoquímicos en biopsias de los músculos pélvicos, y electromiografías de fibras aisladas, sugieren la posibilidad de que la debilidad de estos músculos podría ser secundaria a lesiones o a procesos degenerativos de los nervios.

FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO:

En la generación del prolapso participan un gran número de factores, que en muchos casos dificultan el diagnóstico etiológico y la elección del tratamiento más adecuado para su corrección.

ETIOLOGÍA:

Es poco frecuente encontrar un único factor etiológico del prolapso, siendo habitual la coexistencia de varios factores causales más o menos evidente y, con mucha mayor frecuencia, de forma adquirida.

1) CONGÉNITO: La frecuencia es baja, pero hay casos de prolapso en pacientes jóvenes o nulíparas, generalmente asociado a patologías como el Síndrome de Marfan o en mujeres con mayor predisposición a padecer cualquier tipo de hernias. También se ha descrito asociado a malformaciones del SNC tipo meningocele, espina bífida y extrofia vesical. Suele existir una inclinación deficiente de la pelvis, distancia ano-vulvar corta, hipotrofia mamaria y cierto grado de inmadurez del desarrollo sexual femenino. Existen diferencias raciales en la incidencia del prolapso genital, siendo más frecuente en mujeres caucásicas que en negras o asiáticas. Esto puede explicarse por diferencias genéticas de la arquitectura pélvica, por la distinta calidad y tonicidad de los músculos pélvicos de soporte, y por la tendencia a desarrollar un tejido cicatricial fibroso más o menos denso en mujeres de distintas razas, aunque también puede explicarse por las distintas costumbres socioculturales existentes en los distintos grupos étnicos.

2) TRAUMÁTICO: El embarazo y el parto son las causas más importantes en la fisiología del prolapso, existiendo grandes variaciones individuales en lo que respecta a la resistencia y recuperación de los tejidos pélvicos, como lo demuestra la ausencia de prolapso en mujeres que han tenido numerosos partos vaginales. Traumatismos directos como accidentes, agresiones, o el coito y traumatismos indirectos, como fracturas pélvicas, son causas de traumatismos menos frecuentes.

3) HORMONAL: Afecta sobre todo en climaterio y senectud, especialmente a mujeres con sobrepeso, cuando cesa el estímulo estrogénico sobre los tejidos de soporte de la pelvis.

4) OTROS: Incrementos de la presión intraabdominal consecuencia de la obesidad, ejercicios físicos intensos, acción de levantar objetos pesados, tos crónica, estreñimiento crónico, existencia de tumores pélvicos o de ascitis y, de forma iatrogénica el prolapso de cúpula vaginal o de cérvix restante tras histerectomía abdominal o vaginal.

CLASIFICACIÓN:

Todas las formas clínicas descritas a continuación pueden existir de forma aislada, o más frecuentemente, asociadas entre sí, traduciendo un déficit global del sistema ligamentario y de sostén que forman el suelo pélvico.

1. PROLAPSO UTERINO O HISTEROCELE: descenso del útero respecto a su posición anatómica, que de forma casi constante se asocia a distintos grados de descenso de vejiga y/o recto. Es debido a un fallo de los ligamentos de sostén uterinos. Puede existir además elongación del cérvix aislada o junto al prolapso uterino

2. COLPOCELE: Hernia vaginal o protrusión de las paredes vaginales a través de la vulva. Puede ser anterior o posterior, aunque rara vez se presenta de forma aislada.

a) Anterior: descenso de la pared anterior vaginal sola (colpocele anterior) o asociada a:

• Cistocele: colpocele anterior, sobre todo en su mitad superior, que asocia el descenso de la vejiga, por alteración de los ligamentos pubovesicouterinos.

• Uretrocele: colpocele anterior, sobre todo de su mitad inferior, que incluye la uretra, por alteración del ligamento triangular.

b) Posterior: descenso de la pared vaginal posterior sola (colpocele posterior) o asociada con mayor frecuencia a rectocele, enterocele, o ambos.

• Rectocele: colpocele posterior, que incluye recto en su descenso, por alteración del tabique recto-vaginal.

3. ENTEROCELE, DOUGLASCELE O ELITROCELE: prolapso de la porción superior de la pared vaginal, con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón, por lesión de los ligamentos uterosacros.

4. PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL O CÉRVIX RESTANTE: caída o descenso de la cúpula vaginal o cérvix en pacientes con histerectomía abdominal o vaginal previas. Los diferentes tipos de prolapso quedan resumidos en:

GRADO DE PROLAPSO:

De acuerdo a la importancia del descenso, pueden distinguirse cuatro grados en las formas clínicas de presentación, como refleja la tabla.

ESTANDARIZACIÓN DE LA TERMINOLOGÍA DE GRADACIÓN DEL PROLAPSO:

A fin de dar mayor objetividad a la cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos, la Sociedad Internacional de Continencia adoptó un sistema de clasificación conocido como POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) en Octubre de 1995. Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centímetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales también en centímetros.

Se utiliza como punto fijo el plano del himen, de manera que cualquier medición proximal al himen se registra con números negativos y con números positivos cuando están distales a él.

Se asignan estadios ordinales al grado de prolapso, desde grado 0 (ausencia de prolapso) a grado V (prolapso completo). A su vez, cada etapa se sub agrupa dependiendo de cuál es la porción genital que más protruye.

El POP-Q ha demostrado ser útil y altamente reproducible.

CLÍNICA:

Esta patología carece de síntomas específicos, sus manifestaciones clínicas dependen del órgano u órganos afectados así como de la intensidad del prolapso y de las modificaciones funcionales asociadas. Los prolapsos leves (grado I, y en ocasiones grado II) a menudo son hallazgos casuales durante una exploración ginecológica realizada por otro motivo. Cuando existen síntomas, lo más común es la sensación de cuerpo extraño o tumoración en vagina o vulva que inicialmente sólo aparece con los esfuerzos (tos, defecación), y cede con el decúbito, para hacerse progresivamente más intensa.

Habitualmente, las pacientes no presentan otra sintomatología aunque pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas:

 Dolor en el hemiabdomen inferior, región sacra o lumbar

 Dificultad o dolor con las relaciones sexuales.

 Alteraciones urinarias debidas a la alteración del ángulo uretrovesical posterior.

 Puede aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo, y en ocasiones puede ocurrir el fenómeno contrario, dificultad para la micción con aumento de la orina residual que lleva a cistitis de repetición.

 En ambos casos la polaquiuria y la disuria son síntomas comunes.

 Alteraciones en la defecación: constipación y tenesmoPuede aparecer incontinencia fecal cuando el prolapso de asocia a lesión del esfínter anal.

 Hemorragia: generalmente debida a úlceras en el órgano prolapsado, suele ser de pequeña cuantía pero deben descartarse otras patologías susceptibles de producirla.

 En los casos de procidencia de todo el trígono vesical, los uréteres son arrastrados y acodados pudiendo obstruirse y originar hidronefrosis y mayor tendencia a infecciones repetidas de las vías urinarias superiores. En casos extremos, si el prolapso no es corregido puede derivar en insuficiencia renal por destrucción parenquimatosa.

DIAGNÓSTICO:

A. ANAMNESIS: Una anamnesis minuciosa nos servirá para evaluar las expectativas de la paciente con respecto al tratamiento.

 Antecedentes familiares y personales: actividad física, estilo de vida, presencia de enfermedades intercurrentes o fármacos que puedan interferir con la cirugía o la recuperación posterior.Valoración la edad y el deseo de preservar la función reproductiva y sexual.

 Antecedentes ginecológicos: Menopausia, cirugías previas o intentos previos de corrección del prolapso.

 Historia actual: Hay que interrogar a la paciente respecto al inicio de los síntomas, su intensidad y la evolución de los mismos. La anamnesis debe permitir diferenciar la presencia de incontinencia de orina de esfuerzo frente a la de urgencia o de tipo mixto si es que existen.

 Historia obstétrica: Número y tipo de partos, peso de los recién nacidos, desgarros perineales o episiotomía, etc.

B. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA, HACIENDO HINCAPIÉ EN LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

 Exploración sistemática por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso. Es muy útil la simple inspección vulvar y la realización de la maniobra de Valsalva. En ocasiones puede ser necesario para una valoración más adecuada traccionar ligeramente del cérvix con una pinza de garfio.

 Estimación de las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para descartar posibles hipertrofias o elongaciones cervicales.

 Comprobación del tono de los músculos del suelo pélvico mediante la palpación del elevador del ano a ambos lados de las paredes inferiores de la vagina.

 Tacto rectal para comprobar la competencia del esfínter anal

 Valoración del trofismo genital y de la presencia de úlceras o lesiones en las paredes de los tejidos prolapsados. Cualquier lesión sospechosa debe ser biopsiada.

 Exploración de la incontinencia de orina con técnicas de reposición del prolapso y posterior test de esfuerzo. La exploración debe realizarse con la vejiga llena.

 Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del útero y detectar posibles lesiones asociadas uterinas o anexiales.

C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Habitualmente, la anamnesis y la exploración física son suficientes para realizar un diagnóstico correcto, pero en ocasiones pueden ser necesarias otras pruebas complementarias que nos ayudan a enfocar el tratamiento y valorar posibles patologías asociadas.

 Triple toma citológica y colposcopia. Especialmente importantes si el tratamiento del prolapso va a ser conservador.

 Ecografía ginecológica.

 Analítica general y de orina.

 En algunos casos puede ser necesario la realización de estudio urodinámico, uretrocistografía o urografía intravenosa.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del prolapso genital es fundamentalmente quirúrgico y sólo excepcionalmente será un tratamiento médico-mecánico. La elección del tipo de tratamiento dependerá, fundamentalmente, de la clínica y de la afectación a la calidad de vida de la paciente.

Hay que hacer una valoración exhaustiva de los datos aportados por la anamnesis y la exploración ginecológica, prestando atención a la edad de la paciente, estado general, riesgo quirúrgico por enfermedades intercurrentes, deseo de mantener la función menstrual, reproductiva o sexual, y la sintomatología asociada.

En ausencia de síntomas rara vez será necesario corregirun prolaps , aun cuando éste sea pronunciado. A lo largo de la historia, muchos han sido los procedimientos y técnicas quirúrgicas propuestos para la corrección de los prolapsos uterinos, desde distintos tipos de elementos protésicos en forma de cilindros o de anillos reductores, hasta toda una larga lista de técnicas quirúrgicas.

 TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR

Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas conservadoras cuando éste no afecta a la calidad de vida, no produce clínica o si está contraindicada la cirugía.

• Eliminar o minimizar factores de riesgo.

• Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura pélvica:

Ejercitar su piso pélvico puede fortalecer sus músculos previniendo el empeoramiento de un prolapso pequeño. Como todo programa de ejercicios los ejercicios del piso pélvico requieren tiempo, motivación y una técnica adecuada. Para más información diríjase al vínculo para ejercicios del piso pélvico.

• Tratamiento hormonal local con estrógenos.

• Tratamiento mecánico mediante el uso de pesarios:

Los pesarios vaginales son objetos que vienen en diferentes formas y tamaños, permiten soportar mecánicamente a los órganos prolapsados evitando su salida. Los pesarios son utilizados si la persona desea posponer o evitar una cirugía. Ej. Si Ud. desea tener más hijos o tiene problemas de salud que le impiden operarse. Los pesarios deben ser ajustados por su médico o personal especializado y pueden requerir pruebas de ensayo y error para verificar su correcto ajuste antes de localizar el tipo y tamaño más conveniente para Ud. algunos pesarios permiten mantener actividad sexual.

Existen distintos tipos de pesarios, el mejor es aquel que eleva el prolapso y lo mantiene durante la de ambulación. Las complicaciones secundarias a su uso incluyen irritación mecánica y ulceración de la mucosa vaginal, que pueden ser aliviados con el uso de estrógenos tópicos.

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El objetivo es obtener la satisfacción funcional de la paciente, restauración de la longitud y eje de la vagina, restablecimiento de la continencia urinaria y fecal, y obtención de resultados duraderos. Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen en gran medida de las características de la paciente y de la presencia de factores de riesgo de recidiva.

La mayor parte de la cirugía correctora del prolapso pélvico se realiza por vía vaginal (son alternativas la vía abdominal abierta o laparoscópica), y en muchos casos incluye: histerectomía, colporrafia anterior (reparación anterior) y colporrafia posterior (reparación posterior o colpoperineoplastia).

Otras intervenciones para tratar el prolapso basadas en el cierre vaginal, como la colpocleisis, la colpoepisiocleisis y las intervenciones de Neugebauer-Le

Fort y Döderlein-Schink ya casi no se practican. Estas intervenciones solían utilizarse fundamentalmente en pacientes de edad avanzada o con graves complicaciones médicas asociadas. Sin embargo, en la actualidad se sabe que no son tan efectivas como las descritas previamente y han sido superadas por los avances de la anestesia, la técnica quirúrgica y los cuidados pre y postquirúrgicos.

Se indicará cirugía ante:

 Prolapsos sintomáticos.

 Asociación de clínica de incontinencia urinaria o fecal.

 Disfunción sexual.

 Dolor pélvico (tras descartar otras causas).

 Su cirujano le recomendará el tratamiento quirúrgico más apropiado para usted, basado en una serie de factores que incluyen: su edad, historia quirúrgica previa, la severidad del prolapso y estado general de salud.

Hay dos opciones principales: cirugía reconstructiva y cirugía de cierre vaginal.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA:

El propósito de la cirugía reconstructiva pélvica es restaurar los órganos pélvicos a su posición natural preservando la función sexual.

Existen diferentes vías para lograr esta cirugía, que incluyen:

 Abordaje vaginal

 Abordaje abdominal (a través de una incisión

 abdominal)

 Laparoscopia (orificios mínimos)

 Robótica

ABORDAJE VAGINAL

Este usualmente implica realizar una incisión en la vagina, separando al órgano prolapsado de la pared vaginal y utilizando puntos de sutura o una malla sintética para reparar y reforzar la vagina. También pueden colocarse puntos de sutura permanente en la parte alta de la vagina o en el cuello uterino y fijarlos a ligamentos firmes en la pelvis para proporcionar soporte al útero y la cúpula vaginal (estas se conocen como suspensiones al ligamento sacro-espinoso o al ligamento uterosacro).

ABORDAJE ABDOMINAL

Este implica realizar una incisión en el abdomen y utilizar suturas o implante de materiales para soportar la vagina, la cúpula vaginal, o el útero. En la colposacropexia, la cúpula vaginal prolapsada, es sustentada utilizando una malla que se fija al hueso sacro. Existen diferentes procedimientos y su médico le explicará cada uno en detalle.

ABORDAJES LAPAROSCÓPICOS Y ROBÓTICOS

Ofrecen procedimientos de reparación similares al abordaje abdominal abierto, pero a menudo con un tiempo de recuperación más rápido y menos cicatrices.

De momento, la cirugía robótica está disponible sólo en unos pocos centros.

CIRUGÍA DE CIERRE VAGINAL (COLPOCLEISIS):

Su médico puede recomendarle esta cirugía si usted tiene un prolapso severo, no es sexualmente activa y no tiene intención de convertirse en sexualmente activa en el futuro, o si desde el punto de vista médico no está en condiciones de tolerar una cirugía reconstructiva. Durante este procedimiento su cirujano coserá las paredes vaginales entre sí, cerrando el canal vaginal, evitando que el prolapso aparezca nuevamente. La principal ventaja de este procedimiento es el corto tiempo quirúrgico y la rápida recuperación. Las tasas de éxito para este tipo de procedimiento son del 90% al

95%.

PREVENCIÓN:

Se recomienda:

1) Eliminar el tabaquismo; el cigarrillo no solo genera tos crónica con aumento dela presión intraabdominal sino que altera los niveles hormonales así que acelera la aparición de prolapsos por la tos y por la atrofia de los tejidos de sostén pélvico y de las paredes vaginales y vesical.

2) Controlar el estreñimiento crónico. Tomar abundantes líquidos y tener una dieta alta en fibras; cosa por demás beneficiosa, ya que limita la aparición de hernias, prolapsos, divertículos y cáncer de colon.

3) Orinar con frecuencia evitando la distensión vesical prolongada, que si bíen no se ha demostrado sea un factor de aparición de prolapsos al menos le evitará complicaciones urinarias para nada despreciables

EN CUANTO AL PROLAPSO GENITAL:

• Es imprescindible un buen diagnóstico que incluya una correcta exploración ginecológica.

• Anamnesis cuidadosa sopesando sintomatología y deseos de la paciente.

• Valorar riesgo quirúrgico.

• El tratamiento de elección es quirúrgico.

• Es importante hacer profilaxis del prolapso de cúpula en el curso de la histerectomía abdominal o vaginal, pues su tratamiento posterior será complejo.

• Valorar siempre la incontinencia urinaria de esfuerzo y su tratamiento.

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