Consideraciones medico legales en odontologia

Cirugía, 04- Agosto                                                                                                                        Claudia Ahumada P.

Dr. Montes                       

Consideraciones Médico Legales

Les quiero contar que tuve la experiencia, hace unos 20 días, de tener que ir a servir de testigo, o a ser interrogado como testigo, en un proceso por mala praxis que está siguiendo a una colega a la cual asistí en una complicación. En concepto, lo único malo que hizo esta colega, fue que se asustó mucho, y al asustarse mucho ante el accidente en la atención que tuvo (porque fue un accidente), se produjo entonces un susto importante en la paciente en la cual posteriormente, probablemente al ir a pasarle los honorarios de esta colega, dijo “a esta Sra. yo no le pago,  la voy a denunciar y voy a establecer una querella contra ella por razones de mala praxis”. La paciente (yo creo que se refiere a la Dra.) estaba lavando un absceso periodontal, con solución de Clorhexidina de la que se usa para los tratamientos endondónticos, de manera que más anodino para el organismo no puede ser. La solución de Clorhexidina para lavar conductos es al 2% o al 5%, Uds.  usan Clorhexidina al 0.12%. Lo que hizo esta colega fue lavar este absceso periodontal con Clorhexidina, y al lavar eso, como el absceso está comunicado naturalmente con el tejido submucoso, se produjo un huevito. La colega vio el huevito y se asustó mucho, entró en pánico, llamó a todo el mundo (entre ellos a mí), le hizo cualquier cosa, al final el susto fue lo que provocó todo esto, de tal forma que cuando Uds. tengan un accidente NO se asusten, ni le transmitan esa percepción a sus pacientes.

La cirugía es un medio que se emplea para tratar enfermedades, que hasta ahora en gran porcentaje se practica con las manos, hay algún tipo de cirugía que ya estamos viendo en base a otros implementos, pero en el campo nuestro, fundamentalmente se hace con las manos.  La cirugía bucal es aquella parte de la odontología que trata del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico, y de los procesos complementarios al tratamiento quirúrgico o tratamientos coadyuvantes de las enfermedades, traumatismos y defectos de los maxilares y las regiones adyacentes.

Esta asignatura que es Cirugía Bucal, desde 1864 se incluyó como ramo en el plan de estudio de la Escuela de Odontología de la Universidad de Philadelphia, de manera que tiene harta agua corrida debajo del puente. La escuela de Odontología de la U. de Philadelphia en la actualidad pertenece a la Univ. De Tenesse, en EEUU.

Y ahí tenemos una maniobra quirúrgica para solucionar los problemas protésicos de un paciente al cual se le va a colocar implantes (muestra foto de desdentado antero-inferior). Normalmente estos son pacientes añosos, y evidentemente necesitan un poco más de preocupación por parte nuestra, puse este caso porque a los 8-10 meses de haber colocado los implantes, y que el protesista colocó su prótesis definitiva, la paciente debutó con un linfoma y al año murió. Entonces un paciente añoso, sobre los 65 años de edad, es un paciente que aunque sea absolutamente sano, tiene ciertas probabilidades de tener una patología.

Hay varias instancias en que uno puede errar, el caso que les comenté en la mañana no es un caso de error, es un accidente, ella hizo lo que tenía que hacer para tratar un problema, y el factor humano puede errar, entonces debemos tener muy claro que para nuestros problemas  la ficha de los pacientes es un documento legal.  Este documento legal es solicitado por las fiscalías, que hacen la reiteración para ver si hay lugar o no en un proceso. En consecuencia, estas fichas que Uds. manejan en su consulta, o en cualquier parte en la Universidad,  esa ficha tiene que ser habida y quedar guardada en algún lugar de la Universidad, por último (y porque todavía no se implementa un lugar para guardar las fichas) tiene que estar en el locker de Uds, pero sin sacarla de la Facultad, Y A MANO, porque cualquier situación PARTE por la revisión de la ficha. Y muchas veces siguen los peritajes, la justicia pide un peritaje y la única documentación válida es lo que ve el paciente, así que en consecuencia la ficha tiene que estar, ojalá guardada dentro de la Facultad.

Y ahí parte el otro tema entonces, que la ficha clínica tiene que ser ordenada, tiene que haber una concepción de historia clínica, tiene que haber una buena práctica de examen clínico, tiene que saber la interpretación de los exámenes que solicitó, tiene que haber una buena planificación de tratamiento y evidentemente qué tratamiento medicamentoso, quirúrgico, ortopédico se le va a hacer al paciente.

Casos de pacientes donde podemos tener complicaciones.

Regeneración Tisular guiada v/s Regeneración Ósea guiada. Esto que ustedes ven aquí es regeneración tisular guiada, lo van a ver en implantes posteriormente, pero regeneración tisular guiada es impedir que el tejido epitelial, que es muy invasivo y se reproduce muy rápidamente, invada el alveolo, para que se produzca tejido blando dentro de este alveolo y se produzca una membrana. Pero esta membrana es una membrana de colágeno y que en este momento se está colocando con un esqueleto de titanio para que se produzca la formación ósea de este alveolo que quedó desocupado, por eso se llama regeneración tisular guiada. Esta membrana es más fácil que se infecte por contaminación de la boca, y esto es una complicación que se suele ver, así que uno le tiene que haber advertido al paciente a qué lo va a someter y que se puede producir esta complicación.

La diferencia con la Regeneración Ósea guiada es que aquí uno coloca el injerto, y ahí se está injertando una membrana de hueso, alógeno, de cadáver fresco.

Hay casos que deben remitirse a un especialista. Porque aplicar una técnica en la que no se posee experiencia, o de la que no se tienen conocimientos de acuerdo a la entidad nosológica total, constituye una praxis o práctica negligente, no conforme con la ética profesional. Y si hay praxis negligente, puede haber lugar a un procedimiento penal. Si Ud. no tiene el conocimiento necesario, y hace una acción y se le complica, el paciente lo puede demandar. Incluso recibe la misma catalogación de negligencia o falta de ética el “esconder una patología para evitar el redimir al paciente al especialista”, o sea, para sacar las 2 chauchas que puede producir el pacientito, si Ud. no está preparado para ello, también eso es una práctica negligente.

Y hay casos clínicos complejos de pacientes, como uno que se produjo en esta misma Facultad. Afortunadamente Uds. están, de alguna forma, respaldados por la acción de los académicos, y la Universidad que nos acoge también nos respalda, pero este es un caso que se produjo: “Paciente consulta por rehabilitación protésica, fue derivado a clínica quirúrgica para exodoncia de las piezas7, 8, 9, 10, 12 y 13, y además para proceder con desinclusión de supernumerario en zona posterior a nivel de la pieza 4. Sano, bebedor social”.  Lo importante en la anamnesis de este paciente es que fue fumador por mucho tiempo, y que este paciente hizo un cáncer pulmonar, este cáncer pulmonar fue tratado, fue mejorado, él sabe y fue tratado por 5 meses. Eso estaba solucionado y el paciente mantenía un control anual con respecto a su cáncer pulmonar. El cuadro por el que nos consultó fue por la exodoncia de un diente lateral hacía un par de semanas (después de hacer la extracción de un diente lateral como resto radicular). La extracción la había hecho hacía 3 semanas, fue bastante laboriosa, cuando son restos radiculares calcificados, que están metidos dentro del alveolo, se comienza a producir un problema que uno toma y se fractura, mete el elevador y se fractura, entonces se va prácticamente disgregando en trocitos de restos radiculares. En la medida que iban tomando la pieza dentaria, se iba fracturando, y en el examen intraoral a las 3 semanas de la extracción nos encontramos con esto (muestra foto), tenía el antecedente del paciente de cáncer pulmonar tratado, pero al examen intraoral presenta una úlcera con tejido granulomatoso, o sea si uno tocaba eso, comenzaba a sangrar un poquito, a nivel de reborde alveolar con características de una “coliflor” sucia, con exudado fibrinoso y que al limpiarlo con gasa desaparecía el exudado pseudofibrinoso pero sí se producía un poquito de sangramiento. El resto del  examen intrabucal, “paciente desdentado parcial, con alveolo fresco desocupado por extracciones recientes, que muestran aspecto de normalidad, los vestíbulos estaban desocupados y el piso de boca estaba desocupado”.

¿Cuáles son las hipótesis diagnósticas?

1. Lo 1ero, que es una complicación cuando se realiza una extracción, un abceso del reborde alveolar relacionado con resto radicular remanente.
2. Un quiste gingival (muy poco probable)
3. Un granuloma residual (podría ser)
4. Una Metástasis del tumor pulmonar que están en este momento manifestándose.

Lo importante es que Uds. tengan la capacidad de discernir varias hipótesis diagnósticas y se pongan en el caso de cuales podrían las posibilidades diagnósticas de lo que están viendo.

¿Qué exámenes complementarios hay que pedirle a este paciente?.

Lo 1ero, una radiografía, periapical, primera cosa para poder ver qué hay allí. El informe radiográfico lamentablemente no se pudo recuperar, la radiografía se la llevó un alumno y por eso les digo que los documentos de la ficha clínica tienen que estar SIEMPRE guardados con la ficha, y la ficha guardada siempre en un lugar que sea accesible. Se observa zona de pieza 7, alveolo desocupado, sin imagen de lesión en la zona correspondiente al ápice del diente extraído, o sea, no hay resto radicular a nivel del ápice del diente extraído. Imagen de cuerpo opaco, con poca radio opacidad en el perímetro más caudal del alveolo, o sea, en la parte más cercana al reborde había una imagen de cuerpo extraño. En síntesis, una alternativa (después de haber visto la radiografía) es definir si lo mando a su médico tratante para definir algún tipo de enfermedad producto del cáncer pulmonar por ejemplo?. Yo creo que de ninguna manera porque ya vemos la imagen de lo que está pasando, aquí hay una complicación de la extracción.

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