Cáncer de Mama
Csoberanis1512 de Octubre de 2014
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Oncoguía: Cáncer de Mama
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Epidemiología
En México, el cáncer de mama ocupa en la actualidad
el primer lugar en incidencia de las neoplasias malignas
en las mujeres, representa 11.34% de todos los casos de
cáncer, hay un incremento global de aproximadamente
1.5% anual, sin embargo en los países de economía
emergente este incremento es alrededor de 5%. El grupo
de edad más afectado se encuentra entre los 40 y los
59 años de edad (1). La mortalidad por cáncer mamario
se ha incrementado en 10.9% relativo en los últimos
años (de 13.06 en 1990 a 14.49 en el año 2000) (1).
Abrodaje Diagnóstico
El cáncer de mama en etapas iniciales se presenta
de manera subclínica en la mayoría de los casos, es
decir que solamente es detectable por estudios de
imagen (mastografía, ultrasonido y resonancia magnética),
en menor proporción por clínica (tumores
palpables); sin embargo otra forma de presentación
común es como un tumor no doloroso que hasta en
30% se asocia a adenopatías axilares.
Los tumores localmente avanzados en nuestro país representan
70% de las etapas clínicas al diagnóstico, pueden
incluir cambios cutáneos como edema, ulceración,
cutánides, así como afectación de ganglios como los
supra e infraclaviculares homolaterales (2,3).
El carcinoma inflamatorio de la mama, un tipo de
presentación poco común pero de mal pronóstico y
que por lo general progresa rápidamente, se caracteriza
por una induración difusa de la mama con eritema,
edema y aumento de la temperatura local en
al menos un tercio de la glándula, en la mayoría de
los casos no existe una tumoración franca palpable.
Todavía menos frecuente es el diagnóstico de
cáncer de mama por los síntomas de la metástasis
y no por el tumor primario.
Es de suma importancia tener en cuenta dentro
del abordaje diagnóstico los factores de riesgo del
paciente, sus condiciones generales y antecedentes
heredo-familiares.
Estudios de imagen
La mastografía es hasta ahora el mejor método de
detección, tiene una sensibilidad diagnóstica de 80 a
95%, aunque 10 a 15% de los tumores puede ser oculto
sobre todo en mujeres con mamas densas (con el
uso de mastografía digital mejora la sensibilidad diagnóstica
en este grupo de pacientes). El ultrasonido es
en algunos casos una herramienta complementaria
para diferenciar masas quísticas de sólidas, para caracterizar
lesiones benignas y malignas y como guía para
la realización de biopsias de lesiones no palpables.
La imagen por resonancia magnética (IRM) con gadolinio
tiene sensibilidad diagnóstica de 94 a 100%,
pero baja especificidad (37 a 97%) y valor predictivo
positivo de 44 a 96%.
Las indicaciones actuales de este estudio son: a)
como estudio de detección en mujeres con alto
riesgo (como aquellas portadoras de mutaciones
BRCA 1 y 2), b) búsqueda de tumores ocultos
mamarios de presentación axilar, c) mujeres portadoras
de implantes o prótesis mamarias, d) evaluación
de la respuesta al tratamiento sistémico
neoadyuvante, e) evaluación complementaria para
determinar multicentricidad y bilateralidad (4-6).
Biopsia
El fundamento del diagnóstico del cáncer de mama
es la confirmación histológica del mismo, para esto
se prefiere la realización de biopsias de mínima invasión
con la obtención de material tisular que permite
determinar factores pronósticos y predictivos
de suma importancia en el manejo integral de las
pacientes, por ejemplo la determinación de receptores
hormonales y de Her2/neu.
El procedimiento de elección es la toma de biopsias
con aguja de corte (trucut) tanto en lesiones palpables
como en las no palpables; esta forma diagnóstica
se asocia con una exactitud del 98.5% (7). En lesiones
no palpables, la biopsia debe ser realizada bajo
la guía de algún método de imagen (ultrasonido,
mastografía, resonancia, etc) (7). Las biopsias quiArce
et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 86
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rúrgicas previo marcaje (arpón, radiocoloide, etc.)
están indicadas cuando no es factible el diagnóstico
mediante un procedimiento menos invasivo.
En la actualidad la biopsia por aspiración con aguja
fina (BAAF) generalmente está reservada para
la confirmación de metástasis en adenopatías loco-
regionales y tiene poca utilidad como método
diagnóstico en la lesión primaria.
Estadificación
La estadificación del cáncer de mama proporciona
información respecto al pronóstico y orienta el tratamiento.
Los estudios de imagen en la actualidad son
un complemento para evaluar el tamaño del tumor,
la presencia de los ganglios y las metástasis.
En el Cuadro 1 se describe el sistema de estadificación
TNM de la AJCC y en el Cuadro 2, la agrupación (8).
Evaluación Patológica
La evaluación patológica del cáncer de mama debe
incluir de manera indispensable tipo histológico,
grado, permeación vascular y linfática, tamaño del
tumor, márgenes, número de ganglios y tamaño de
Cuadro 1 ■
Sistema TNM
Cuadro 2 ■
Agrupación TNM
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la metástasis ganglionar, estudios de inmunohistoquímica
que evalúen la presencia o no de receptores
hormonales para estrógenos y progesterona, Ki67
(>14%), la sobreexpresión del gen ErbB2 (Her2/
neu) o su amplificación por FISH o CISH, además
de estudios complementarios como citoqueratinas
y factores de crecimiento epidérmico, etc. (9)
Cada vez es más trascendente la clasificación molecular
del cáncer de mama por la repercusión pronóstica
y predictiva (10), esto debe ser evaluado
mediante estudios de microarreglos y RT-PCR [Mamaprint
® 70 genes (11) y Oncotype® 21 genes (12)].
Tratamiento
El tratamiento integral del cáncer de mama es multidisciplinario,
los manejos locorregionales son cirugía
y radioterapia en cualquiera de sus tres modalidades
(neoadyuvante, adyuvante y paliativa) y el tratamiento
sistémico incluye la quimioterapia, la terapia endocrina
y la terapia dirigida a blancos moleculares.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico del tumor primario en el
cáncer de mama ha pasado por múltiples modificaciones,
en la actualidad se divide en cirugía conservadora
y mastectomía con sus múltiples variedades.
El objetivo es lograr el mejor control oncológico, para
esto deben tenerse en consideración factores propios
del paciente (edad, género, comorbilidades, relación
mama-tumor, antecedentes de radioterapia), o factores
biológicos del tumor (componente intraductal
extenso >25%, multicentricidad, tamaño tumoral),
así como factores externos como por ejemplo la disponibilidad
de equipos de radioterapia. Parte fundamental
en la toma de decisiones es indiscutiblemente
la preferencia del paciente con el fin de ofrecer la mejor
opción terapéutica en conjunto.
Se ha demostrado en varios ensayos clínicos (13,14)
con seguimiento a 20 años, que la cirugía conservadora
de mama combinada con radioterapia en comparación
con la mastectomía, ofrecen los mismos porcentajes de
supervivencia global. Las indicaciones para mastectomía
incluyen: 1) contraindicación para recibir radioterapia;
2) enfermedad multicéntrica e 3) dificultad para
obtener márgenes adecuados y resultado cosmético favorable
después de un intento de cirugía conservadora.
Existen varios tipos de mastectomía, la mastectomía
total extirpa la totalidad del tejido mamario incluyendo
el complejo areola-pezón (CAP), en la mastectomía
total preservadora de piel se realiza una
incisión circundante a la areola y se remueve solo
el CAP, la ventaja de esta modalidad es favorecer los
resultados cosméticos de la reconstrucción inmediata,
además, es posible en casos adecuadamente
seleccionados, la preservación del CAP con mínimo
riesgo de recurrencia local en la piel preservada.
La mastectomía radical modificada es un procedimiento
realizado en nuestro país debido a los estadios
localmente avanzados en los que realizamos el
diagnóstico en nuestras pacientes e incluye la resección
de la totalidad del tejido y piel mamaria así como
la disección de los niveles ganglionares I y II, procedimientos
más extensos como la mastectomía Halsted
están reservados solo en casos seleccionados.
Otro aspecto fundamental en el tratamiento quirúrgico
del cáncer de mama es el manejo de los ganglios
axilares, esto tiene fines pronósticos para la estadificación
y terapéuticos con el fin de disminuir la recurrencia
local. Por muchos años, la disección de la axila ha
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