EL TRACTO URINARIO INFERIOR Y EL SISTEMA GENITAL MASCULINO

ROBIN Y COTRAN

EL TRACTO URINARIO INFERIOR Y EL SISTEMA GENITAL MASCULINO

CAPÍTULO 21

PÁGINA 959 A 990

El tracto urinario inferior

Uréteros

Anomalías congénitas

Inflamación

Tumores y lesiones semejante a tumor

Lesiones obstructivas

Vejiga urinaria

Anomalías congénitas

Inflamación

Cistitis aguda y crónica

Formas especiales de cistitis

Lesiones metastasicas

Neoplasias

Tumores uroteliales

Tumores del mesénquima

Tumores secundarios

Obstrucción

Uretra

Inflamación

Tumores y lesiones semejantes a tumores

El tracto genital masculino

Pene

Anomalías congénitas

Epispadias e hipospadias

Fimosis

Inflamación

Tumores

Tumores benignos

Tumores malignos

Testículo y epidídimo

Anomalías congénitas

Criptorquidia

Cambios regresivos

Atrofia y disminución de la fertilidad

Inflamación

Epidídimitis y orquitis no específica

Orquitis granulomatosa (autoinmune) inflamaciones específicas

Alteraciones vasculares

Torción

Cordón espermático y paratesticular

Tumores

Tumores testiculares

Tumores de células germinales

Tumores del estroma gonadal y cordones sexuales

Gonadoblastoma

Linfoma testicular

Lesiones misceláneas de la túnica vaginalis

Próstata

Inflamación

Crecimiento benigno

Hiperplasia prostática benigna o hiperplasia nodular

Tumores

Adenocarcinoma

Tumores misceláneos y condiciones semejantes a tumor

El tracto urinario inferior

Las pelvis renales, uréteros, vejiga y uretra (excepto la porción terminal) están lineadas por una forma especial de epitelio transicional llamado urotelio. El urotelio está compuesto de cinco a seis capas de células con núcleos ovales, frecuentemente con hendiduras nucleares, y una capa superficial que consiste de grandes células aplanadas "células en paraguas" con abundante citoplasma. Este epitelio descansa en una membrana basal bien desarrollada, por debajo de la cual está la lámina propia. La lámina propia en la vejiga urinaria contiene delgadas bandas de músculo liso que forman la muscular de la mucosa discontinua. Es importante diferenciar la muscular de la mucosa de los acúmulos de músculo bien definidos más profundos del músculo detrusor (muscular propia), ya que los cánceres de vejiga están estadísticados en la base de la invasión de este último. Si el flujo de orina está obstruido y se eleva la presión intravesical, la musculatura vesical desarrolla hipertrofia.

Los ureteros descansan a través de su trayecto en una posición retroperitoneal. Los tumores retroperitoneales o la fibrosis pueden atrapar los ureteros, algunas veces obstruyendolos. Conforme los ureteros ingresan a la pelvis, pasan anteriores a ya sea la arteria ilíaca común o a la arteria ilíaca externa. En la pelvis femenina ellos descansan cerca de las arterias uterinas y son por tanto vulnerables a la lesión en cirugías del tracto genital femenino. Existen tres puntos de estrechamiento leve - a nivel de la unión uréteropélvica, donde ellos entran a la vejiga y donde cruzan los vasos ilíacos - donde los cálculos urinarios pueden impactarse cuando pasan desde el riñón hacia la vejiga. Conforme los ureteros ingresan a la vejiga siguen un curso oblicuo, terminando en un orificio oblicuo. La dirección oblicua de este segmento intramural del orificio ureteral permite el cierre de la musculatura de la vejiga para actuar como un esfínter valvular, bloqueando el reflujo de orina aún en la presencia de distensión marcada de la vejiga urinaria. Como se discuten el capítulo 20, un defecto en la porción intravesical de los uréteres ocasiona un reflujo vesicoureteral.

La cercana relación del tracto genital femenino a la vejiga hace posible la diseminación de enfermedades de un tracto hacia el otro. En mujeres de edad mediana y avanzada, la relación del soporte pélvico ocasiona un prolapso (descenso) del útero, reaccionándole con el piso de la vejiga. En esta disposición, la vejiga protruye hacia la vagina, creando una bolsa (cistocele) que falla para vaciar fácilmente con la micción. En los hombres, las vesículas seminales y la próstata tienen relaciones similares cercanas, estando situadas justamente posterior e inferior al cuello de la vejiga. Por lo tanto, el crecimiento de la próstata, tan común en la vida media y tardía constituye una causa importante de obstrucción del tracto urinario. Las secciones subsecuentes discuten las lesiones patológicas mayores de uréteros, vejiga urinaria y uretra.

Uréteros

Anomalías congénitas

Las anomalías congénitas de los ureteros se encuentran en casi 2% a 3% de todas las autopsias. A pesar de que la mayoría tienen poco significado clínico, ciertas anomalías pueden contribuir a obstrucción del flujo urinario y por lo tanto causar enfermedad clínica. Las anomalías de la unión uréterovesical que potencian el reflujo se discuten con la pielonefritis en el capítulo 20.

Urétero doble y bífido. Los ureteros doble son casi invariablemente asociados con pelvis renal doble totalmente distintiva o con anomalías del desarrollo de un riñón grande que tiene una pelvis bífida que termina en uréter o separados. Los uréteres dobles pueden seguir su curso separado hasta la vejiga pero comúnmente se unen dentro de la de pared vesical y drenan a través de un solo orificio ureteral. La mayoría son unilaterales y no tienen significado clínico.

Obstrucción de la unión uréteropélvica es una alteración congénita que es la causa más común de hidronefrosis en niños e infantes. Los casos que se presentan temprano en la vida son bilaterales en el 20% de los casos, frecuentemente están asociadas con otras anomalías congénitas y preferencialmente ocurre en hombres. Existe eugenesia del riñón contralateral en una minoría de los casos. En adultos, la obstrucción de la unión uréter o pélvica es más común en mujeres y frecuentemente unilateral. La condición se ha asociado a organización anormal de las fibras musculares lisas a nivel de la unión uréter o pélvica, a un exceso de depósito de colágena estroma al entre las fibras musculares lisas, o raramente una compresión extrínseca congénita por los vasos renales a nivel de la unión uréter o pélvica.

Divertículos, protrusiones seculares de la pared ureteral son lesiones poco comunes que pueden ser congénitas o adquiridas. La mayoría son asintomáticas, pero la estasis urinaria dentro del divertículo ocasionalmente ocasiona a infecciones recurrentes. Dilatación (hidro uréter), elongación, y tortuosidad de los ureteros puede ocurrir, anomalías congénitas o como defectos adquiridos.

Inflamación

La uréteritis, aunque asociada con inflamación, típicamente no esta asociada con infección y es de poca consecuencia clínica.

Morfología

El acúmulo o agregación de linfocitos que forman centros germinales en la región subepitelial puede ocasionar ligeras elevaciones de la mucosa y producir una superficie mucosa granular (uréteritis folicularis). En otras veces la mucosa puede hacerse rugosa y con finos quistes que varían en diámetro de 1 a 5 mm alineados por un epitelio aplanado (uréteritis quística).

Tumores y lesiones semejante a tumores

Los tumores primarios de los uréteros son raros. Tumores benignos pequeños del urétero generalmente son de origen mesénquimatoso. Pólipo fibroepitelial es una lesión semejante a tumor que está presente como una pequeña masa que se proyecta hacia la luz, frecuentemente en los niños. Esta lesión ocurre más comúnmente en los uréteros, pero puede involucrar vejiga, pelvis renal y uretra. El pólipo está compuesto de tejido conectivo laxo, vascularizado cubierto por un endotelio.

Los tumores malignos primarios del urétero semejan a los que se originan en la pelvis renal, cálices y vejiga. La mayoría son carcinomas uroteliales. Ellos ocurren más frecuentemente en la sexta y séptima década de la vida pueden causar obstrucción de la luz del urétero. Algunas veces son multifocales y comúnmente ocurren concurrente con neoplasias similares en la vejiga o pelvis renal.

Lesiones obstructivas

Una gran variedad de lesiones, pueden obstruir los uréteros y ocasionar hidrouréter, hidronefrosis, y algunas veces pielonefritis. No es la dilatación ureteral que es de significado en estos casos sino la afección consecuente de los riñones.

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