EMBARAZO ADOLESCENTE CONSECUENCIA BINOMIO

La mayoria de los eventos por muerte subita en la via publica se deben a enfermedades cardiovasculares, 80% ocasionado por enfermedad arterial coronaria aterosclerosa, manifiesta por un sindrome isquemico coronario agudo, que por lo general es un IAM.

Algunos procesos son potencialmente reversibles por lo tanto el daño que se establesca, el tamaño del infarto, la limitacion del miocardio isquemico y potenciamente recuperable  depende de la oportunidad de intervenciones tempranas de los metodos de reperfusion.

SICASETS: sindrome isquemico coronario agudo sin elevacion del ST, incluye angina inestable e infarto agudo del miocardio AIM sin elevacion ST, el cual representa menor mortalidad intrahospotalaria, sin embargo esta se incrementa a largo plazo.

IAMCEST: con elevacion del segmento ST o infarto del miocardio con elevacion del ST, con morbilidad intrahospitalaria  como a largo plazo  elevada, principalment en pacientes que no reciben tratamiento oportuno con terapia de reperfusion.

Definicion de IAM: hace referencia  a la necrosis de lo s miocitos secundaria  a la isquemi aprolongada, producioda en la mayoria  por obstruciion total de una arteria coronaria debido a ruptura de una placa de ateroma vulnerable y la consecuente trombosis.

OMS establece que la sospecha de infarto se determina por la presencia de de 2 o mas  de los siguientes criterios:

-angina de mas de 30min

-cambios electrocardiograficos

-incremento de biomarcadores de necrosis

Diagnostiuco definitivo con la presencia de los tres criterios.

1era revision en el año 2000 la sociedad europea y el colegio americano redefinen los criterios de la OMS. Debe estar presente cualquier grado de necrosis (elevacion de biomarcadores como punto primario) en el contexto de isquemia miocardica (clinica/ecg)

2da revision 2007: lo anterior mas enfasis en la diferentes situaciones clinico-terapeuticas del paciente que pueden generar un infarto, incluyendo porcedimientos de intervencion coronaria percutanea y revascularizacion miocardica.

3era por la necesidad derivada del desarrollo de biomarcadores ultrasensibles sobre todo en el caso de los relacionados a procedimientos.

Criterios de la definicion universal de IAM: (3era revision)

-existe elevacion de biomarcadores cardiacos  (TnT) Troponina T  por arriba del percentil 99 del limite normal superior de referencia (URL) y por lo menos una de las siguientes:

*sintomas de isquemia

*cambios nuevos o presumibles nuevos de ST-T, BRIHH

*desarrollo de Q patologica en el ecg, evidencia de perdida del miocardio viable o nuevas alteraciones de la movilidad (estudio previo  para comparacion)

*evidenica en estudios de imagen de perdida nueva de miocardio viable  o alteraciones nuevas de la contractilidad del miocardio

*identificacion de trombo intracoronario en la angiografia o autopsia

-hay muerte cardiaca con sintomas sugestivos de isquemia miocardica y/o alteraciones ecg presumiblemente nuevas (incluyendo BRIHH  nuevo). En estos casos pueden no encontrarse con elevacion de biomarcadores de necrosis miocardica ya sea porque no hubo posibilidad de toma o por evento muy rapido que no alcanza a elevarse los biomarcadores.

-está relacionado con ICP (intervencion coronaria percutanea)

 y se deifine por la elevacion de TnT (>5 veces  el percentil 99 del URL) en pacientes con niveles basales normales previo o por un aumento superior al 20% si los niveles estaban elevado por un infarto previo al procedimiento y ademas hay datos clinicos, ecg y/o de imagen comentados en la deficinicon inicial, asi como oclusion total de un ramo principal de una arteria coronaria o un ramo secundario o bien la presenica de flujo sanguineo coronario lento y persistente o evidencia de embolizacion.

-se detecta trombo intrastent en la angiografia o autopsia en el escenari ode isquemia miocardica, oexiste elevacion de biomarcadores de un valor superior al percentil 99 URL

-esta relacionado con cirugia de revascularizacion miocardica, definida por la elevacion de biomarcadores (>10 x el percentil 99 URL, con valores normales previo) acompañado de los datos ecg y/o de imagen antes comentados

Criterios de infarto del miocardio previo:

es suficiente uno de los siguientes:

-onda Q patologica con o sin sintomas, en ausencia de causas no isquemicas

-evidencia de perdida de miocarido viable (adelgazamiento y perdida de la contraccion), en ausencia de causa no isquemica

-hallazgo patologico de infato previo

Segun 3era definion el IAM se clasidica en 5 tipos:

-1 espontaneo (ruptura de placa y trombo): ocurre por la propia evolucion de la aterosclerosis y se presenta por la ruptura de la placa de ateroma y la subsiguiente trombosis

-2 secundario (desbalance en aporte y demanda): sucede cuando una causa secnundaria genera un desequilibrio entre la oferta y la demanda miocardica de oxigeno, por ejemplo una crisis hipertensiva, espasmo coronario, sindrome anemico, embolismo coronario, taqui/bradiarritmias, hipotension, crisis hipertiroidea

-3 muerte atribuida a isquemia: esta relacionado con la muerte cardiaca o muerte subita

-4a relacionada a ICP: ocurre cuando el evento se presenta despues de una ICP

-4b relacionada a trombosis de stent: es ocasionadapor  trombosis del stent

-5 asociada con puente coronario: esta relacionado con la cirugia de revascularizacion miocardica

EPIDEMIOLOGIA SEL SINDROME CORONARIO AGUDO:

En estado unidos de acuerdo a lo reportado por Lloyd-Jones et al 2010 se observo reduccion del 59% de los casos de muerte  por enfermedad isquemica del corazon de 1950 al 1999 y en el ultimo reporte del 2009  se documento un descenso del 21.9% en la mortalidad.

Mexico de acuerdo con el consejo nacional de poblacion se ha observado que los sindromes isquemicos agudos eran la 2da causa de muerte en la poblacion general en el 2001, desde 2010 ocupan el 1er lugar

 En el mundo segun la OMS mueren 7 millones de personas al año por enfermedades isqumicas del corazon representando 12.8% del total de muertes.

Mexico INEGI ultimo reporte del 2012 se registraron 109309 defunciones del que 67.7% de ellas son enfermedades isquemicas del corazon

OCDE reporte 2013 señalo que mexico es el pais con mayor letalidad  (27.2 por 100 atenciones), durante los primeros 30 dias despies del IAM , superando el promedio de la OCDE   4 veces.

Calculo de RENASCA IMSS  concluyo que 2389 pacientes que ingresaron al 3er nivel de atencion tiene costo promedio de $260284 pesos por el tratamiento inicial.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: caracteristica o condicion presente en el paciente que tiene una relacion causal o que aumenta la frecuencia de que se presente la enfermedad, de acuerdo a los estudios de Framingham 1966 y MRFIT el proceso de aterosclerosis es favorecido por la presencia de los factores de riesgo tradicionales o modificables como:

-diabetes

-hipertension arterial sistemica

-dislipidemia

-obesidad  

estos factores tienen impacto sobre la disfuncion endotelial al favorecer la persistencia del proceso inflamatorio cronico lo cual genera un estado procoagualante en una placa vulnerable que provoca el desarrollo de un IAMCEST.

La AHA ha identificado que entre mas factores de riesgo cardiovascular se presenten en un mismo paciente, mayor sera su probabilidad de desarrollar un enfermedad cardiovascular

Factores detonantes: son condiciones interna o externas importantes que se convieren en factores detonantes o gatillo y generan cambios hemodinamicos, que pueden ocasionar ruptura o erosion de una placa aterosclerosa y en consecuncia dependiendo del balnce fibrinolitico y trombotico, la aparicion de manifestaciones clinicas. Incluye factores ambientales, emocionales y de esfuerzo fisico. Otros requieren de un mayor estudio como la presencia de procesos infecciosos, inflamatorios o inmunologicos en cualuier nivel del organismo

El IAM se presenta con mayor frecuencia en las primeras horas del día (6-12 h ) debido a las condiciones provocadas por el ciclo circadiano, tales como:

-aumento de la FC

-niveles de cortisol

-elevacion de cifras TA que aumenta la demanda del O2 miocardico

-aumento en la agregacion plaquetaria y del tono vasomotor

-menor fluo coronario y mayor  trombogenisidad

-vulnerabilidad de la placa aterosclerosa

La presentacion matutina tambien se relaciona  con la edad (>65 años), genero masculino, tabaquismo y la hipercolesterolemia (Yamasaki 2002)

FISIOPATOGENIA DEL IAM CEST: el mecanismo fisiopatologico mas feecuente es la enfermedad arterial coronaria aterosclerosa, en su ultima etapa, con inestabilidad de la placa y trombosis subsecuente haste en 80% de los casos

La aterosclerosis en una enfermedad progresiva que se cracteriza por el acumulo de lipidos en la capa intima de la pared arterial que va generando la obstruccion de la luz arterial. Es considerda una enfermedad inflamatoria cronica y uno de los eventos que se presenta de manera temprana es la disfuncion endotelial, caracterizada por la perdida de las funciones homeostaticas del endoteli, la disminucion de su vasoreacctividad y el incremento de su permeabilidad, lo que permite el paso de las lipoproteinas de baja densidad  a la matriz extracelular, donde son modificadas via lipoperioxidacion por compuestos reactivos de oxigeno oenzimas como la fosfolipasa A2, como consecuencia el endotelio incrementa expresion de molecula de adhesion como selectinas E y P, la molecula 1 de adhesion de celulas vasculares, a traves de la cuales se produce la interaccion en tre los monocitos circulantes por medio de moleculas que regulan su reclutamiento hacia el sitio inflamado, ademas de la celulas del endotelio  y musculares lisas que sintetizan y libran potenten quimioatrayentes como la proteina quimiotactica de mnocitos-1 que estimula la migracion de monocitos al sitio de lesion, los cuales se adhieren por diapedesis y migran a la intima de la pared arterial adquiriendo caracteristicas de macrofago por lo que presenta receptores “scavenger” que uniran e internalizaran particulas de lipoproteinas modificadas por oxidacion o glicacion, este proceso irigina la formacion de celulas espumosas, los cuales son piedra angular de la placa aterosclerosa.

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