ESCALAS DE EVALUACION GERONTOLOGICA
Marujimenez11Apuntes16 de Enero de 2017
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[pic 1][pic 2][pic 3]
I. INFORMACIÓN GENERAL[pic 4]
_____________________ ________________________ ___________________________
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
1. Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: ________________________[pic 5][pic 6]
2. Sexo M F 3. Lugar de nacimiento: ______________________________
4. Estado Civil: ___________________ 5. Religión: ________________________________
6. Lugar de residencia en los últimos 5 años (marque con una X la opción):[pic 7]
Urbano Suburbano Rural Cd. de México
Especifique el lugar: _______________________________________________________
¿Desde hace cuánto tiempo vive ahí? _____________________________ años.[pic 8]
7. Escolaridad
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Número de años de escolaridad __________________________
Especificar
8. Ocupación(es) anterior(es): ______________________________________________
Por más de 5 años
9. Ocupación(es) actual(es): ______________________________________________
Por más de 2 años
10. ¿Con quién vive?[pic 18]
- Solo[pic 19]
- Esposo(a)
- Hijo(a)(s)[pic 20][pic 21]
- Nieto(a)(s)
- Otros familiares. Especifique: ________________________________________________[pic 22]
- Amigos[pic 23]
- Otros, especifique: ________________________________________________________[pic 24]
*Instrumento desarrollado y validado por consenso en la Unidad de Investigación en Gerontología.
11. ¿Con cuántas personas vive?: ____________________________________________
II. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
12. Fuentes de ingreso económico:
Aún trabaja [pic 25]
Apoyo del esposo(a)[pic 26]
Pensión de jubilación[pic 27]
Pensión de invalidez[pic 28]
Pensión de viudez[pic 29][pic 30]
Apoyo familiar[pic 31]
Otros
13. Ingreso económico familiar mensual: $___________________________________
III. ASPECTOS DE SALUD
14. ¿Tiene alguna(s) enfermedad(es) actualmente? SI NO[pic 32][pic 33]
Si su respuesta es Sí, especifique el tiempo de diagnóstico en años o meses[pic 34]
- Diabetes mellitus (tiempo de diagnóstico)____________________[pic 35]
- Hipertensión arterial (tiempo de diagnóstico)__________________
- Cardiopatía (tiempo de diagnóstico)_________________________[pic 36][pic 37]
- Trastornos articulares (tiempo de diagnóstico)_________________[pic 38]
- Otros, especifique diagnóstico y tiempo _____________________________________
15. ¿Actualmente consume algún medicamento por largos periodos por alguna enfermedad crónica? (Considerar laxantes, antiácidos, vitamínicos específicos, homeopáticos y herbolaria). (Especificar el número de semanas, meses o años que lleva consumiéndolos en la columna Tiempo de consumo)
Medicamento | Indicado para | Dosis | Indicado por | Tiempo de consumo |
16. De acuerdo con la respuesta anterior ¿existe polifarmacia (consume 5 o más medicamentos al día por más de un mes)? SI NO [pic 39][pic 40]
17. ¿En los últimos doce meses ha tenido diagnósticos nuevos (Incluyendo padecimientos crónicos, agudos y hospitalizaciones)?
SI NO [pic 41][pic 42]
En caso afirmativo anótelos en los siguientes renglones. __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. ¿Cómo clasificaría su estado de salud?
Excelente Bueno Regular Malo Muy malo[pic 43]
19. ¿Cómo consideraría su estado de salud en comparación con las personas de su misma edad?
[pic 44][pic 45][pic 46]
Mejor Igual Peor
Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evaluador(a): _________________________________________________
Supervisor(a): _________________________________________________
Fecha de aplicación: _____________ (día/mes/año)
[pic 47] [pic 48] |
Nombre:_________________________________________________________[pic 49]
Edad: ________ Sexo: ______ Fecha de evaluación: __________________
Escolaridad:____________________________________
Calificación Total:________________________________
Calificación Máxima | Calificación Obtenida | (Asigne un punto por cada respuesta máxima obtenida que sea correcta) I.Orientación | ||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ( ) | Pregunte: ¿Qué fecha es hoy? Después complete solo las partes omitidas; formulando las siguientes preguntas: | ||||||||||||||||||||||||||||||
¿En qué año estamos? ¿En qué mes estamos? ¿Qué día del mes es hoy? ¿Qué día de la semana? ¿Qué hora es aproximadamente? | ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ( ) | Pregunte: ¿En dónde nos encontramos ahora? (Casa, consultorio, hospital, etc.) para obtener la información faltante haga las siguientes preguntas: | ||||||||||||||||||||||||||||||
¿En qué lugar estamos? ¿En qué país? ¿En qué estado? ¿En qué ciudad o población? ¿En qué colonia, delegación o municipio? | ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
*Fuente: Reyes de Beaman S, et al. Aging Neuropsychol Cogn 2004; 11(1):1–11. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Calificación Máxima | Calificación Obtenida | II. Registro | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ( ) | Diga al sujeto la siguiente instrucción: “Le voy a decir el nombre de tres objetos, cuando yo termine quiero que por favor usted los repita. Pronuncie claramente las palabras, una cada segundo: papel, bicicleta y cuchara”, después pida al sujeto que las repita. Anote un punto por cada respuesta correcta. Luego repita las palabras hasta que el sujeto se las aprenda (máximo 6 ensayos). Anote el orden de las palabras en cada ensayo.
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