Ejemplo de Caso clínico.

Caso clínico

Alumno: Israel Banda Acevedo

Grado y grupo: 4.-A

        Especialidad: Enfermería

Escuela: Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial De Servicios No. 190 ‘‘José María Morelos y Pavón’’

Facilitador: Isidro Alberto García Virales

Supervisor: Arturo Rodríguez Cueto

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Valoración

Paciente masculino de nombre Álvaro Robles Priego de 16 años. Acude a consulta por dolor en el epigastrio asociado con nauseas, vomito, cefalea y cansancio con evolución de 3 días. Durante la entrevista refiere que no toma, ni fuma pero si consume comidas irritantes, se auto médica con analgésicos por las noches al resentir el dolor que el estima en una escala del 1-10 como “7”.

También relata que se mal pasa y trasnocha mucho durante exámenes, tiene cambios de estado de ánimo bruscos y se guarda el estrés.

A la exploración física mediante la palpitación presenta dolor en el epigastrio y un abdomen con abundante tejido adiposo.

Además presenta unos signos vitales estables y posee un peso de 65kg con una estatura de 1.70 cm.

Recolección de datos:

Nombre: Robles Priego Álvaro Edad: 16 años  Sexo: Hombre

Ocupación: Estudiante  Escolaridad: Bachillerato

Domicilio: Calzada, Lázaro Cárdenas #55 Teléfono: 2239949 Estado civil: Soltero   Religión: Católico                                   Lugar de nacimiento: Chiapas

Enfermedades Degenerativas: Niega alguna

Signos vitales:

TA: 110/70    FC: 60 ppm   FR: 15 rpm   Temperatura: 36.6°

Datos subjetivos:

Cefalea, molestar estomacal, ardor en los ojos, estrés y nausea.

Datos objetivos:

Piel pálida.

DX de enfermería enfocado en la NANDA

Gastritis aguda causada por:

• Alteraciones en la nutrición.
• Falta de disposición al comer y dormir.
• Trastornos descontrolados de estado de ánimo.
• Automedicación.

Planeación e implementación

Objetivo: Reducir la inflamación del paciente mediante una serie de analgésicos y antiácidos así  también como  indicarle una serie de dietas que ayuden a su mucosa gástrica a no volverse a inflamar y a su vez ayuden a mejorar su flora intestinal.

Indicaciones:

• Aumento de consumo de Lácteos
• Dieta Blanda
• Cero alimentos picantes, bebidas alcohólicas y cigarros.

Tratamiento Farmacológico:

• Omeprazol 20 mg/día durante 7 días
• Hidróxido de Magnesia tomar 10 ml de 3 a 4 veces al día si persisten las molestias.

Evaluación

Los objetivos planteados con el paciente se lograron en un 85 %, pues refiere que las molestias han comenzado a desaparecer, además relata que los dolores de cabeza, las náuseas y el vómito se detuvieron desde el primer momento en que comenzó a tomar sus medicamentos. El continuara con su tratamiento de 7 días y evitara la ingesta excesiva de picante.

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