Ejemplo caso clinico

Caso Clínico 1

Parte 1

Paciente masculino de 38 años de edad, el cual acude al servicio de urgencias refiriendo diarrea acuosa y vómito en repetidas ocasiones de 12 horas de evolución. Al interrogatorio refiere:

Antecedentes heredofamiliares: Padre diagnosticado con Hipertensión Arterial Sistémica desde hace 15 años, en tratamiento. Resto de los antecedentes heredofamiliares interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa propia. Su casa cuenta con todos los servicios de urbanización. Refiere cartilla de vacunación completa para edad y género. Niega toxicomanías. Hábitos higiénico-dietéticos interrogados sin encontrarse alteraciones.

Antecedentes personales patológicos: Niega haber padecido enfermedades exantemáticas. Niega diagnóstico de enfermedades crónico degenerativas. Refiere la realización de una apendicetomía a los 12 años, niega complicaciones o secuelas de dicho procedimiento. Refiere una fractura de radio hace 5 años, la cual fue tratada de manera conservadora, niega secuelas. Niega transfusiones. Niega convulsiones.

Padecimiento actual: Inició el padecimiento la noche anterior, cuando presentó evacuaciones de consistencia acuosa en 8 ocasiones en 12 horas, las que describe como “agua blanca”. Posteriormente, se agregó vómito de contenido gástrico en más de 10 ocasiones. Actualmente, refiere astenia, adinamia, sed intensa y anorexia. Al interrogatorio dirigido menciona que los tres días anteriores estuvo de viaje donde acampó y al terminarse el agua embotellada, ingirió el agua de un pozo cercano sin hervirla previamente.

Exploración física:

Signos vitales y somatometría:

• Tensión Arterial: 70/50 mm Hg

• Frecuencia cardiaca: 125 lpm

• Frecuencia respiratoria: 24 rpm

• Temperatura: 36.5°C

• Peso: 70 Kg

• Talla 1.70 m

Paciente cooperador, despierto, ligeramente desorientado, sin movimientos anormales. Cabeza sin hundimientos ni salientes. Ojos hundidos, se observan pupilas isocóricas, reflejos pupilares conservados. Nariz con narinas permeables, mucosa nasal seca. Boca con mucosa oral seca, saliva filante. Cuello cilíndrico y sin adenomegalias. Tórax normolíneo, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia y profundidad. Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos, con adecuada intensidad, sin ruidos agregados. Campos pulmonares sin presencia de estertores ni sibilancias. Abdomen plano, blando, se auscultan ruidos peristálticos aumentados en frecuencia (60 por min), depreciable a la palpación, no doloroso a la palpación superficial, media o profunda, sin datos de irritación peritoneal. Se difiere exploración genital. Extremidades íntegras, se encuentra piel pálida, fría al tacto, signo de lienzo húmedo positivo, fuerza y reflejos osteotendinosos sin alteraciones, llenado capilar de 4 segundos.

Parte 2

Se realizan estudios de laboratorio que reportan:

Gasometría arterial

Valores del paciente Valores de referencia pH 7.32 7.35-7.45 PCO2 30 mm Hg 35 - 45 mm Hg HCO3- 15 mEq/l 18 - 28 mEq/l

Electrolitos séricos

Valores del paciente Valores de referencia Sodio (Na+) 125 mEq/l 135-145 mEq/l Potasio (K+) 4 mEq/l 3.5-5 mEq/l Cloruro (Cl-) 80 mEq/l 90-110 mEq/l Brecha Aniónica1 30 mEq/l 12 – 15 mEq/l

Electrolitos en heces

Valores del paciente Valores de referencia Sodio (Na+) 120 mEq/l 5.5 – 10 mEq/l Potasio (K+) 20 mEq/l 5 – 10 mEq/l Cloruro (Cl-) 90 mEq/l 2.5 - 4 mEq/l

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