Epilepsia

I. INTRODUCCIÓN

Existen dos tipos de trastornos convulsivos: un episodio aislado, no recurrente, como el que puede aparecer acompañando a una enfermedad febril o tras un traumatismo craneoencefálico y la epilepsia: trastorno paroxístico y recurrente de la función cerebral caracterizado por crisis breves y repentinas de alteración de la conciencia acompañada de actividad motora, fenómenos sensitivos o conducta inapropiada y causado por una descarga neuronal excesiva.

Incluso el cerebro normal puede descargar de forma excesiva y producir una convulsión si se aplica un estímulo suficiente (p. ej., drogas, hipoxia o hipoglucemia). En los epilépticos, en cambio, es poco frecuente que las crisis se precipiten por estímulos exógenos, como el sonido, la luz o el tacto.

Las convulsiones son el resultado de un trastorno focal o generalizado de la función cortical debido a diferentes procesos cerebrales o sistémicos. También pueden aparecer como consecuencia y síntoma de de privación tras un consumo continuado de alcohol, hipnóticos o tranquilizantes. Los pacientes histéricos ocasionalmente simulan convulsiones. Las convulsiones simples aparecen en múltiples trastornos; sin embargo, la epilepsia sólo se diagnostica si recurren durante años o de forma indefinida. Debe aconsejarse una vida normal. Se recomienda el ejercicio, incluso deportes como la natación o la equitación pueden permitirse con medios de protección apropiados. También se aconsejan las actividades sociales. Debe evitarse el consumo de alcohol. La cocaína y muchas otras drogas ilegales pueden desencadenar convulsiones.

Los miembros de la familia deben ser instruidos para adoptar una actitud sensata hacia el paciente. Debe reemplazarse la sobreprotección por un apoyo comprensivo que minimice sus sentimientos de inferioridad e inseguridad y otros obstáculos emocionales; debe hacerse hincapié en la prevención de la invalidez. Rara vez se aconsejan los cuidados institucionales y deben preservarse para pacientes con retraso grave o con crisis tan frecuentes y violentas, a pesar del tratamiento, que no puedan responder de sus propios cuidados.

Durante una crisis, deben prevenirse las lesiones. No debe intentarse proteger la lengua porque pueden dañarse los dientes. Introducir un dedo para estirar la lengua es peligroso e innecesario. Deben retirarse las prendas que rodeen el cuello y colocar una almohada bajo la cabeza. El paciente debe girarse hacia un lado para prevenir la aspiración. En este momento, un compañero de trabajo puede trasladar al paciente para suministrarle asistencia urgente si él está de acuerdo.

Deben eliminarse los factores causales o precipitantes. Las lesiones estructurales progresivas del cerebro (p. ej., tumores, abscesos) deben detectarse y tratarse con celeridad. Tras el tratamiento definitivo de las lesiones estructurales, habitualmente se precisa continuar el tratamiento médico (p. ej., antiepilépticos). Otros trastornos sistémicos (p. ej., infecciones sistémicas, enfermedades endocrinas) también deben ser corregidos.

Los traumatismos craneoencefálicos con fracturas craneales, déficit neurológico focal o amnesia causan epilepsia postraumática en el 25 al 75% de los casos. El tratamiento preventivo con antiepilépticos tras un TCE reduce la probabilidad de crisis postraumáticas precoces en las primeras semanas tras la lesión, pero no evita el desarrollo de una epilepsia postraumática permanente varios meses o años después.

Existe una variedad de fármacos utilizados en estos casos siendo el profesional medico el único a indicarlos: entre los más conocidos son: Carbamazepina, Clonazepam, fenobarbital, ácido valproico, Fenitoína, etc.

II. ANTIEPILÉPTICOS:

4.1. TRASTORNOS CONVULSIVOS

Etiológicamente, la epilepsia se clasifica en sintomática e idiopática. La epilepsia sintomática indica que existe una causa probable y que debe intentarse un tratamiento específico para eliminarla. La epilepsia idiopática implica la ausencia de una causa identificable. Es probable que la mayor parte de los casos idiopáticos tengan influencia de ciertos factores genéticos aún no conocidos.

El riesgo de presentar epilepsia se calcula en un 1% entre el nacimiento y los 20 años y en un 3% a partir de los 75 años. La mayoría de los pacientes presentan un solo tipo de crisis y cerca del 30% tienen dos o más tipos. Casi el 90% sufren crisis tónico-clónicas generalizadas (como crisis aisladas el 60% y con otras crisis el 30%). Las crisis de ausencia aparecen en un 25% de los casos (solas en el 4% y con otros tipos en el 21%). Las crisis parciales complejas se dan en el 18% de los pacientes (aisladas en un 6% y asociadas a otras en un 12%).

La epilepsia idiopática suele iniciarse entre los 2 años y los 14. Las crisis convulsivas antes de los 2 años suelen ser secundarias a anomalías del desarrollo, lesiones perinatales o trastornos metabólicos. Las que aparecen después de los 25 años pueden ser secundarias a TCE, tumores o trastornos cerebrovasculares y hasta un 50% son de causa desconocida.

Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de crisis; éstas se clasifican en parciales y generalizadas. En las crisis parciales la descarga neuronal excesiva se limita a una zona de la corteza cerebral. En las crisis generalizadas la descarga neuronal difunde a toda la corteza bilateralmente. En ocasiones, una descarga focal en un hemisferio puede activar la totalidad del cerebro de forma tan rápida que da lugar a una crisis tónico-clónica generalizada antes de que aparezca el signo focal.

Un aura es una manifestación sensorial o psíquica que precede inmediatamente a una crisis parcial compleja o tónico-clónica generalizada y que representa el comienzo del episodio. El estado postictal es aquel que sigue a la crisis convulsiva (sobre todo si es generalizada) y se manifiesta por sueño profundo, cefalea, confusión y dolorimiento muscular.

Las crisis parciales simples (CPS) consisten en fenómenos motores, sensitivos, sensoriales o psicomotores sin pérdida de conciencia. El signo focal específico indica el área cerebral afectada. En las crisis jacksonianas los síntomas motores focales comienzan en un miembro, p. ej., en la mano, y siguen una marcha ascendente por toda la extremidad superior. Otras crisis focales pueden comenzar afectando a la cara y después extenderse hacia abajo abarcando a un miembro superior y, a veces, el inferior del mismo lado. Algunas CPS motoras empiezan ascendiendo por el miembro superior y después producen un giro de la cabeza hacia la extremidad afectada. Todas ellas pueden preceder a una crisis generalizada.

En las crisis parciales complejas (CPC) el paciente pierde el contacto con el entorno durante 1 o 2 min. Inicialmente puede presentar mirada fija, realizar movimientos automáticos sin ninguna finalidad o emitir sonidos ininteligibles y resistirse a recibir la ayuda que pueda prestársele. La confusión mental persiste durante 1 o 2 min más tras ceder los síntomas motores. Este tipo de crisis puede aparecer a cualquier edad y ante su hallazgo siempre debe excluirse una patología estructural (p. ej., esclerosis temporal mesial, astrocitomas de bajo grado). Las CPC se originan principalmente en el lóbulo temporal, pero pueden iniciarse en cualquier lóbulo cerebral.

Las CPC no suelen manifestarse por conducta agresiva no provocada pero, si se intenta contener al paciente durante el episodio, puede arremeter contra la persona que trata de sujetarlo; lo mismo puede ocurrir en el paciente confuso en estado postictal tras una crisis generalizada. Entre las crisis, los pacientes con "epilepsia del lóbulo temporal" presentan una mayor incidencia de trastornos psiquiátricos que la población general; el 33% pueden tener problemas psicológicos y un 10% síntomas de psicosis depresiva o esquizofreniforme.

Las crisis generalizadas se caracterizan porque producen pérdida de conciencia y alteraciones motoras desde su inicio. Generalmente tienen una causa metabólica o son idiopáticas. Pueden ser primariamente generalizadas (afectación cortical bilateral desde el comienzo) o secundariamente generalizadas (inicio cortical focal con posterior extensión bilateral). Algunos tipos de crisis generalizadas son los espasmos infantiles y las ausencias, las crisis tónico-clónicas y atónicas y las crisis mioclónicas.

Los espasmos infantiles son crisis primariamente generalizadas caracterizadas por una flexión súbita de los miembros superiores seguida de flexión del tronco hacia delante y extensión de las piernas. Duran unos pocos segundos y pueden repetirse muchas veces a lo largo del día. Aparecen solamente durante los 3 primeros años de vida y después pueden ser sustituidas por otro tipo de crisis. Generalmente se asocian a trastornos del desarrollo.

Las crisis de ausencia (anteriormente denominadas pequeño mal) consisten en crisis breves, primariamente generalizadas, que se manifiestan por pérdida de conciencia de unos 10 a 30 segundos de duración, acompañada de parpadeo a una frecuencia de 3 por segundo, con pérdida del tono muscular axial o sin ella. Los pacientes no se caen al suelo ni convulsionan; interrumpen bruscamente la actividad que están realizando y la reanudan de la misma forma después de la crisis, sin síntomas postictales ni recuerdo de que han presentado el episodio. Las ausencias parecen tener un origen genético y aparecen predominantemente en niños. Sin tratamiento, es muy probable que ocurran muchas veces al día. Con frecuencia aparecen cuando el paciente está sentado tranquilamente y pueden precipitarse con la hiperventilación, aunque es raro que ocurran durante el ejercicio.

Las crisis tónico-clónicas generalizadas

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