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TIEMPOS QUIRÚRGICOS

DISECCIÓN

Consiste en la identificación y separación o disociación de los elementos anatómicos de una región.

Los actos técnicos que comprende son:

 Diéresis o secciones operatorias  hace cortes. Siempre se acompaña de –tomía. Soluciones de continuidad.

 Exéresis o retirada de una parte del organismo. Combina la diéresis + la hemostasia curativa de los pedículos vasculares (sutura para evitar que sangre). Siempre se acompaña de –ectomía.

o Excisión  parte pequeña que se retira. Ej: nódulo subcutáneo, amígdalas, tumor pequeño...

o Resección  parte del órgano. Ej: trozo de bazo.

o Amputación  quita un apéndice o un miembro.

o Extirpación  saca un órgano entero.

o Todas son ablaciones = sinónimo de exéresis.

Todos los tejidos presentan resistencia a la disección:

 Planos continuos  resistencia superior al hecho de ser cortado. Ej: músculo, piel, adherencias...

 Planos dilacerables  más fácil de abordar. Son grandes láminas de tejido conjuntivo. Pueden abrirse separando con los dedos o abriendo las tijeras.

 Planos de abordaje  planos continuos.

 Planos de moldeado, labrado  planos dilacerables.

 Pedículo vascular.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE DISECCIÓN

 Disminuir al máximo la agresión quirúrgica. Se debe hacer de más fácil a más difícil.

 Seguir los planos de moldeado natural.

 Conocer la anatomía de la zona (principio de Orconi) y los riesgos quirúrgicos  hace falta saber conocer todos los elementos anatómicos o como mínimo, todos los que no hay.

 Manipular los tejidos con cuidado. Ej: intestino que no se use en la cavidad abdominal o envuelto en gasas húmedas.

 Reducir al máximo la hemorragia  para evitar pérdidas de sangre del individuo y para evitar ensuciar el campo quirúrgico y disminuir el riesgo.

 Usar el instrumental adecuado  afilado, limpio, estéril...

TÉCNICAS DE DIÉRESIS EN TEJIDOS BLANDOS

-Sección  sobre planos continuos (músculo, aponeurosis, piel, adherencias...). Se hace con bisturí (mango más hoja), bisturí eléctrico o tijeras.

-Dilaceración  sobre los planos de moldeado. Con tijeras, disectores (parecidos a tijeras pero que no cortan y se usan donde hay muchos pedículos vasculares = vasos sanguíneos (arterias + venas)) o separadores o dedos. No se debe limitar excesivamente el tamaño de la incisión.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA ABLACIÓN

Individualizar el órgano.

Aprehensión.

Hemostasia curativa  ligadura.

Separación del elemento.

CONDUCTA A SEGUIR EN LA DIÉRESIS

Siempre de lo más fácil a lo más difícil.

Saber siempre la situación en la que nos encontramos.

Controlar al máximo la hemorragia durante la intervención.

Mantener en todo momento una buena visibilidad del campo  es muy importante la acción del ayudante.

Dosificar esfuerzos mecánicos (disminución de atricción, disminución del cansancio...).

NOMENCLATURA

-pexia  fijación. Ej: gastropexia (fijación del estómago aparte después de la torsión del estómago.

-rafia  sutura o cierre. Ej: Blefarorrafia (cierre de los párpados para solucionar problemas del polo anterior).

-centesis  punción. Ej: cistocentesis (punción de la vejiga de la orina para sacar una muestra).

-síntesis  unión. Ej: procesos de osteosíntesis.

INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN

• BISTURÍ  Hoja intercambiable en todos. Pueden ser rectos (corte puntual y pequeño) o convexos (usa toda la longitud). Hay diferentes tamaños. Siempre son de un único uso. Deben ser estériles. Se puede coger de diferentes formas:

o Arco de violín  4 dedos por un lado y el gordo por el otro lado. Tiene más control de presión.

o Cuchillo de mesa  el índice sobre el dorso del bisturí. Hace más presión. Con un ángulo de 30-40 º.

o Lápiz  para incisiones muy pequeñas.

o Puñal  para punciones en grandes animales por la piel muy profunda.

• BISTURÍ ELÉCTRICO  Vaporización del agua orgánica. Talla por corriente, no por calor. Tiene un electrodo indiferente (puede ser de placa y se mete en el recto para que pase electricidad) y electrodo activo (en placa (bipolar) o en hilo o bola (monopolar)). Corta y coagula al mismo tiempo. Inflama más a los tejidos y las cicatrices son más grandes.

• TIJERAS  para hacer secciones o dilaceraciones. Sobretodo las de Mayo o las de Metzembaum. Si se cogen correctamente tienen un mayor control de movimientos.

o Las de Mayo son más grandes y las hojas son más grandes. Se usan para cortar grandes tejidos. Las suturas también se cortan.

o Las de Metzembaum sirven para disecciones más finas o para aislar vasos o conductos

o También existen de uso especializado como las de Iris o las de Wiscott.

Para hacer una disección en llano o hacia arriba, en los aros de las tijeras se mete el dedo gordo y el anular. El dedo índice en las barras y el dedo corazón por delante del aro.

Para hacer una disección vertical hacia abajo, se mete en los aros el dedo gordo y el corazón. El dedo índice se pone en las ramas.

• DISECTORES  en ángulo recto o angulados.

• SEPARADORES  pueden ser manuales, como el de Farabeuf o autoestáticos, con dos o 3 válvulas como el Finodietto.

• PINZAS  hay diferentes tipos con o sin dientes:

o De mano  para hacer disección general. Son bastante grandes.

o De Adson  son más finas y sirven para tejidos pequeños o vasos o pequeños animales (roedores o pájaros).

• SONDA ACANALADA  sirve para apoyarse y cortar sin romper por debajo lo que no se quiere cortar.

HEMOSTASIA

Medios o técnicas para evitar al máximo la extravasación de la sangre. Es para evitar perder sangre y mantener más limpio el campo.

Puede ser:

-Espontánea  en un individuo sano cualquiera con buena capacidad de coagulación. Consta de vasoconstricción de los vasos sanguíneos (reflejo), tapón plaquetario y coagulación sanguínea (15-20 segundos). Entre 3 y 5 minutos en total. Forma el coágulo que es invadido por los fibroblastos que lo destruyen en 7-10 días. La microcirculación son vasos sanguíneos que no sabemos que estén porque no se ven y se observa que sangra la hemorragia en sábana o capa. La macrocirculación son los vasos grandes.

-Preventiva  son técnicas que evitan el paso de sangre por una zona determinada durante un tiempo determinado. Son:

• Técnicas sobre miembros:

o Torniquetes  constricción circular en la base de un miembro o apéndice para intervenirlo y que no de hemorragia mediante tubos redondos de plástico, cintas planas... o cuadradas. No se pueden usar medios rígidos ni cortantes. Sirve para hemorragias arteriales, pero no para venosas. Hasta que se vacía de sangre las venas, continúa sangrando. Tiene como problema, que causa hipoxia de la zona que, si se mantiene, puede dar problemas posteriores por hipercalemia, producción de metabolitos, shock y muerte. El tiempo máximo es de 2 horas y se debe aflojar cada 20-30 minutos durante 2 minutos. También causa necrosis de los tejidos por falta de oxígeno.

o Banda Esmarch  es más ancha y larga y sirve para vaciar las extremidades de sangre venosa arterial y linfa. Se comienza el torniquete en la parte más distal y se va subiendo hacia la zona proximal. Se ata arriba y se saca de abajo y se va desliando.

• Técnicas sobre vísceras:

o Pinzamiento  es una hemostasia preventiva. Se hace mediante clamps de presión débil o quijada flexible (se puede fijar la presión que se desea). Debe controlarse la posible lesión vascular.

 Clamps arteriales (de Bulldog)  se meten en el vaso sanguíneo para eliminar coágulos, bypass...

 Pinzas de Satinsky  igual que un disector pero sin lesionar.

 Clamps intestinales  evita el paso de tránsito intestinal y hemorragias.

 Plantillas de corte de las orejas  evitan mucha sangre.

o Ligadura provisional.

Se debe controlar que la hemostasia ha sido la adecuada antes de cerrar. Puede ser que se hayan lesionado los vasos.

-Curativa obstrucción definitiva de la luz de los vasos.

• Compresión  medio definitivo o provisional según los vasos sanguíneos que sean. Si son pequeños, comprimiendo con el dedo o con una gasa evita que sangre. Puede ser inmediato (reflejo del inmediato en el mismo sitio) o mediata (se comprime otro sitio para que coagule) o con gasas (en cavidades (24-48 h) porque cuando se equipara la presión de las gasas a la del organismo, coagula la hemorragia, o con el dedo o con una torunda...

• Angiotripsia  se produce lesión de los vasos sanguíneos para producir coagulación fisiológica. Mediante torsión (castración de los lechones), aplastamiento de las estructuras tisulares (machacamiento tisular  hemasculadores en castración de terneros o potros). Existen hemasculadores que sólo chafan y otros que chafan y cortan.

• Pinzamiento  clamps de quijada rígida.

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