FORMATO EVALUACION ANTECEDENTES DE SALUD
Enviado por teqm • 26 de Mayo de 2020 • Exámen • 315 Palabras (2 Páginas) • 223 Visitas
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Nombres: Apellidos: Edad: Teléfono: e-mail: Nº DE ORDEN: [pic 19][pic 20][pic 21][pic 22][pic 23][pic 24][pic 25][pic 26]
ANTECEDENTES | |||
HOSPITALARIOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
FARMACOLÓGICOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
TRAUMÁTICOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
ALÉRGICOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
QUIRÚRGICOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
TÓXICOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
PATOLÓGICOS | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
FAMILIARES | SÍ | NO | Cuál/Cuáles |
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SÍ | NO | Enfermedad valvular cardiaca | SÍ | NO |
SÍ | NO | Falla cardiaca | SÍ | NO |
SÍ | NO | Transplante cardiaco | SÍ | NO |
SÍ | NO | Enfermedad congénita del corazón | SÍ | NO |
¿Siente malestar en el pecho con el ejercicio? | SÍ | NO | No sabe |
¿Siente asfixia inexplicable? | SÍ | NO | No sabe |
¿Siente vértigo, desmayo o pérdida del conocimiento? | SÍ | NO | No sabe |
¿Toma medicamentos para el corazón? | SÍ | NO | No sabe |
¿Tiene problemas músculo-esqueléticos? | SÍ | NO | No sabe |
¿Tiene preocupaciones sobre la seguridad del ejercicio? | SÍ | NO | No sabe |
¿Está tomando alguna medicación prescrita por un médico? ¿Cuál? | SÍ | NO | No sabe |
Si es mujer ¿está embarazada? | SÍ | NO | No sabe |
¿Es hombre mayor de 45 años? | SÍ | NO | No sabe |
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